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大病医保最高报销30万元

法律快车官方整理
2020-05-18 22:48
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  去年12月,市社会保障局曾透露,东莞将于2013年、在不增加参保缴费的情况下,为参保人建立“重大疾病和意外伤害医疗保险”。

  历时半年,可谓是千呼万唤始出来,昨日,大病医保政策的相关试行办法在市民的期待中出炉了。

  昨日,《东莞市重大疾病医疗保险试行办法》(以下简称《办法》)公布并向市民征求意见,预计将于9月1日起实施。

  《办法》规定,大病保险起付标准为3.5万元,最高支付限额可达30万元。

  一、只要参加基本医保即可免费参加大病医保

  《办法》所指重大疾病医疗保险中,还包含因意外伤害而造成的医疗保险。这是在东莞社会基本医疗保险延伸出来的另一项医保险种,是为了有效减轻市民重大疾病医疗费用负担,减少“因病返贫”而给予再次补偿的一种机制。

  市社保局相关负责人表示,这是免费赠送全市医保参保人的一项“福利”,用人单位和参保人无需另外缴纳任何费用,就可以享受相关待遇。“参加东莞社会基本医疗保险的参保人,同时参加大病保险。如果没参加社会基本医疗保险,就不能单独参加大病保险。”该负责人称。

  据记者测算,这与基本医保的待遇相加,若用足政策,一年累计支付限额可达50万元。用人单位和参保人无需另外缴纳任何费用,就可以享受相关待遇。

  二、起付标准3.5万元实施分段支付

  根据《办法》,大病保险起付标准为3.5万元。这就意味着,参保人自付的住院和特定门诊的医疗费用,一年内累计超过这个起付标准以上的部分,可以由大病保险资金按规定支付。但支付的额度也有限制,大病医保支付的医疗费用不得超过本人参保期内的最高限额。

  根据参保期限的不同,大病医保的最高支付限额从10万元到30万元不等。

  《办法》规定,大病保险期内最高支付限额与基本医疗保险期内最高支付限额(20万元)并不能累计,将分别核算。此外,大病保险还实施分段支付,超过起付标准,不足或等于10万元的合规医疗费用,支付60%;超过10万元,不足或等于30万元,支付70%。

  其中,因意外伤害产生的应由社会基本医疗保险基金支付(含先行支付)的合规医疗费用,按东莞社会基本医疗保险有关规定支付待遇。

  三、大病医保资金来源于基本医保基金

  据了解,新增设的大病医保需要有独立的资金,以保证相关待遇的及时支付。但筹集该资金并不会向企业和市民伸手,不会给用人单位和参保人增加额外负担,主要是从基本医保上年或历年结余基金中划转,但筹资标准不超过上年社会基本医疗保险基金征收总额的5%。此外,也接受公益慈善等多渠道来源的资金。

  去年12月,市社保局曾透露,社保基金每年结余两三亿元,累计结余大概30亿元左右,而前年参加基本医疗保险的农居民中,仅有4个人的报销额超过20万元。

  “也就是说,99.99%以上的群众能够在20万元内解决看病问题。”市社保局局长梁冰认为,“这数百万元对于几亿元的社保基金结余来说,影响可说是少之又少。”

  按照《办法》,所筹集的大病保险资金,主要用于报销,资金结余部分将会滚存入下一年。

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