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让保险合同更“保险”

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2019-02-14 14:13

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　　保险作为一种社会经济制度，是一种社会化的安排，其本质是给投保者提供更安全的保障。但是，随着社会经济生活的不断发展，保险合同出现了许多新情况和新问题，影响了保险市场的健康持续发展。2002年至2006年8月，河南省焦作市法院共审结保险合同案件139件，虽然数量不是很多，但呈逐年上升的趋势，这说明保险合同在履行过程中还存在这样或那样不“保险”的问题。
　　保险合同纠纷进入诉讼程序后的主要特点

　　撤诉的多、驳回起诉的少。在焦作市法院审结的139件保险合同纠纷案件中，原告撤诉有39件，占审结案件的28%；驳回起诉的案件仅有1件。原因是，一方面原告知道自己提起诉讼时，事实和理由并不充分，考虑结果将要败诉时就主动撤回起诉；另一方面，保险公司为维护和树立自身形象，当事人起诉后，加大与对方当事人的协调力度，通过双方主动协商达成调解意愿后，原告主动撤回了起诉。

　　判决的多、调解的少。焦作市法院审结的保险合同纠纷案件仅有13件是以调解方式结案，仅占结案总数的9%，调解的比例很低，而以判决方式结案的有66件，占结案总数的47.5%。因为保险合同纠纷案件一旦进入诉讼程序，除少数一些自行和解的外，由于法庭上的对抗性较强，双方在法庭上和解的难度增大。

　　保险公司当被告且败诉的多。在焦作市法院审理的保险合同纠纷案件中，都是保险公司作为被告参加诉讼。主要原因有：由于国家法律对保险公司的强制性要求较多，法律的理念就是保护投保人和被保险人的利益，法官在处理案件时，也尽量以对投保人有利的原则对纠纷进行处理；由于保险人普遍对追偿权不重视，行使追偿权的意识淡薄，或者是造成保险事故发生的侵权人的确没有赔偿能力，保险人认为行使追偿权代价太大，等等。

　　案件事实清楚，证据比较完备，当事人主要是因合同条款和法律条文的理解而发生争议。在已审结的保险合同纠纷案件中，一般的事实和证据都比较明确，案件的法律事实和客观事实基本一致，容易查明。由于双方在对合同条款和法律规定的理解上引起争议而对簿公堂的情况较多。

　　利用保险进行诈骗案件的现象时有发生。从焦作市法院近年来受理的保险合同纠纷案件看，有多起是利用保险进行诈骗的案件，这说明有些投保人一定程度上仍然将投保作为赌博，保险法规定的道德防范机制作用没有很好地发挥。

保险合同“不保险”的原因

　　我国保险市场起步较晚，各项业务都在摸索中前进，保险行业存在秩序混乱和管理不规范现象。随着保险业务的不断扩展，各种纠纷还会不断增多。另外，由于我国的市场经济体制尚不十分健全，在缔结、履行保险合同过程中，一些投保人、保险人缺乏诚信观念，导致保险合同纠纷案件的经常发生。[page]

　　一些投保人缺乏诚信观念。保险合同纠纷很大一部分集中在双方对投保人的“如实告知”义务的争议上。对于投保人而言，缺乏诚信集中体现在不愿履行如实告知义务。如，在人身保险中，有相当一部分投保人、被保险人往往是患病以后才意识到参加保险的重要性，但投保后，在投保申请书上并未如实写明病史。出险后，保险公司通过各种渠道了解到投保人、被保险人的既往病史而拒赔。在财产保险中，高额投保现象较突出，出险后不及时通知，导致出险原因无法查明。特别是在农村，低价购买二手车后再高额投保，故意将车出险的现象也为数不少。

　　一些保险代理人无诚信观念。一是保险代理人为多发展客户，不情愿履行明确说明义务。为了更好地保护被保险人的利益，保险法要求保险人要向投保人履行明确说明保险合同的主要条款和责任免除内容的义务。但一些保险代理人为了能“拉”到更多的客户，避重就轻，只注重说明对投保人有利的内容和解释，不让客户正确认识和知晓合同内容，从而无法作出正确判断而草率投保。二是一些保险代理人业务素质低，有时为了赚取代理费用，违背职业道德，违规操作。

　　有的保险合同存在问题多，容易引发保险合同纠纷。主要表现在：多数保险合同专业术语多，语言不通俗易懂，内容复杂，合同附件太多，有的还存在“保险陷阱”，等等。如在一份人寿保险合同中，前面约定“肢体高度残疾”属于可赔范围，但在合同末尾的小型黑体字注释中则解释：“高度残疾是指功能完全、永久丧失”。在一般人看来，“高度”是“量”的概念，功能丧失2/3以上就可称为高度残疾，而“完全、永久”是“质”的概念。结果，被保险人因保险事故导致左手功能丧失70%，保险人则以高度残疾是指功能完全、永久丧失为由而拒赔，结果酿成纠纷。

　　保险理念指导不当导致保险合同纠纷的发生。国际保险理念是“核保从严，理赔从宽”，但我国目前做不到这一点，保险理念指导是“核保从宽，理赔从严”。因此，出险后，保险公司一方面以内部严格的审批程序和设置繁琐的理赔手续来拖延时间，另一方面花费大量人力去调查与免责相关的事项，动辄提出免责。

　　保险人对免责条款是否尽了说明义务的证明标准不明确引起保险合同纠纷。保险法第十八条规定，保险人必须尽到“明确说明”的义务，但其证明标准并不明确。实践中，因该问题引起的保险合同纠纷增多，保险人由此败诉的也比较多。[page]

要让保险合同更“保险”

　　规范保险合同用语，力求通俗易懂。从审理的保险合同纠纷案件中发现，在保险合同重要条款的理解上，例如关于特别说明或声明的拒赔内容、投保人的义务、保险人的义务、被保险人的义务、免责条款、特别声明等内容，专业术语特别多，且这些专业术语晦涩难懂。许多当事人说，从前面的合同条款看，保险人对许多保险事故都应当赔付，但后面的分散、零星的解释、说明和不引人注意的小字却完全推翻了前面承诺的赔付，让人有一种上当受骗的感觉。因此，应规范保险合同用语，少用专业术语，确实需要使用专业术语的，也应在合同的相应部分对该术语作出通俗易懂的解释。

　　加强对保险代理人行为的规范和管理。要提高保险代理人的报考任职条件，提高其文化素质和业务素质；规范保险代理人行为，教育保险代理人遵守职业道德，对于严重违反行业规范行为的代理人，要实行“禁入制度”。同时，加强代理制度的建设和票据管理，杜绝保险诈骗行为的发生，保障保险事业快速健康的发展。

　　探索和研究保险人说明义务的方式。如何才算依法履行了保险人的说明义务，长期困扰着保险人，在保险合同纠纷案件中，保险公司败诉的很大原因也在于此，同时，说明义务也是法官在办案中必然面临和必须加以判断的问题。由于说明义务的判断标准牵涉到保险人责任免除的问题，主要的判断标准应该是，保险人在保险单上或者其他保险凭证上对有关免责条款作出能够足以引起投保人注意的提示，并且应当对有关免责条款的内容以书面或口头形式向投保人作出解释。如此，必须完善保险人现行普遍采用的在合同格式条款中表述投保人对下列条款已阅读知晓的做法，让当事人能够知晓合同条款的内容。另外，实行保险合同内容的说明义务多样化，如，对保险合同条款的说明义务可以继续采取传统的口头方式进行说明；对于口头说明不足以引起当事人理解的，可以针对不同的险种制定规范的书面说明内容作为合同的附件进行说明等等。

　　培养和树立“核保从严、理赔从宽”的保险理念。加大力量投入，加强保险公司的核保规范，在投保人投保时，通过加大对投保行为的核查，避免不符合投保条件的投保行为予以投保，避免赌博和道德风险的产生。同时，对已经投保的保险，在发生保险事故后，从宽从快对保险事故进行理赔，保障和促进保险市场的健康持续发展。

　　加强保险合同各个阶段的衔接。如在投保人缴纳保险费用后，未核保签发正式保单之前，由保险人向投保人签发暂保单，明确保险合同的成立和生效条件及时间等。[page]

　　加强保险代为追偿工作。保险人在这方面的工作，应当借鉴银行部门成功的经验，成立专门的机构和人员，加强和重视追偿工作，对保险人享有的代位追偿权的情况进行清理归类，负责和决定对那些有赔偿能力的第三者依法行使追偿权，为国家、企业挽回和减少经济损失。

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