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既往病史的证据难题

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2019-02-14 09:23

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　　案例：

　　2002年4月29日，毛某某感觉身体不适，遂到医院就诊，经诊断为原发性肝内胆管结石、胆总管结石、急性胆囊炎等而住院治疗8天。毛某某在住院期间依据保险合同的约定履行了相关的通知义务。出院后，毛某某提出了索赔申请。

　　保险公司经调查发现毛某某病历中载明：毛某某在住院前1年（2002年5月），曾出现上腹部疼痛、伴发热及皮肤巩膜黄染，在当地医院输液治疗后好转。保险公司认为，根据病历的记载，毛某某投保前就患有疾病，但投保时未如实告知，违反了保险合同条款的规定，保险公司理应免责，故作出了拒绝赔付并解除保险合同的决定。毛某某对此决定不服并提起诉讼，要求保险公司承担保险责任并继续履行合同。

　　分析：

　　保险理赔诉讼中，关于被保险人病历中的主诉及既往病史能否作为不实告知证据的问题，法律上没有具体进行规定。

　　病历中的主诉和既往史，指患者根据经治医生的询问而对自身健康状况的描述，以及以往是否曾因患疾病而进行过诊断治疗的陈述。在人身保险的理赔纠纷中，对于主诉及既往病史的证据效力历来存在争议。有一种观点认为，由于病历纪录中被保险人的主诉及既往病史是经被保险人陈述（有时甚至由他人代述），由医生纪录的，因此纪录的真实性值得考虑。而且纪录的内容最后并未经被保险人签名确认，故不能作为法律上的证据使用。笔者认为，此种论断理由并不充分：

　　首先，病历资料是医生诊断、治疗疾病的过程纪录。其中，病人的主诉及既往病史是医生据以作出进一步判断的重要依据。在某些时候，医生甚至是直接根据病人的陈述以及自己的经验作出最后的诊断并据此决定治疗方案。可以看出，病人在病历资料中关于主诉及既往病史的自述在大多数情况下可以构成该次疾病诊断和治疗的基础。

　　其次，由于医疗的特殊性，病历资料在大多数情况下已经成为本次医疗实践的最主要、甚至唯一的证明文件，特别是在医患双方对医疗行为的妥当性产生争议之后，病历资料就成为判断本次医疗行为是否存在瑕疵的唯一依据。

　　再次，根据卫生部和国家中医药管理局制订的《医疗机构病历管理规定》，也规定了保险人可以将病历作为保险事务中的证明材料使用，并规定了保险公司索取该证明材料的相应程序。

　　再其次，从性质上看，与投保时的询问告知相同，病人就健康状况及及往病史的告知是应医生根据诊断的需要所进行的告知。两者的区别在于：基于趋利避害的心理，病人在告知医生其自身身体状况以作为医生诊断治疗的依据时，其告知内容的真实性比对保险人的告知更为可靠。因此，尽管大多数病人非医疗专业人员，其对自身既往症状的描述与真实情况及医生的纪录可能会有差距，同时，也有可能存在由于病人对疾病症状认识不明确，从而出现不同的病历（如门诊病历与住院病历、前次病历与后次病历等）记载有差异的情况。但无论如何，病人病历中的主诉和既往病史应该真实的反映了某种客观事实的存在。

　　基于以上理由，笔者认为，在没有其他证据证明病历资料中病人主诉和既往病史为不真实的情况下，应该推定为真实，理应作为保险人理赔时判断投保人是否如实告知的证据所使用。在人身保险中，所谓“既往症”泛指被保险人投保前的健康状况，与医学上的“既往病史”为不同的概念。由于被保险人的“既往症”属于投保前的风险。因此，不属于保险所承保的范围。而且，由于“既往症”反映了被保险人投保前的风险状况，对“既往症”的了解，同时也是保险人评估被保险人风险的决定性因素。因此，在投保书中，保险人一般会要求投保人就被保险人的“既往症”的情况做出明确的告知。从法律规则的角度，保险理赔纠纷作为一种合同纠纷。保险人是否可以根据投保人未就“既往症”履行如实告知义务，从而主张解除保险合同并拒绝承担保险责任，取决于保险人关于“既往症”的概念、投保书中所询问的内容是否明确具体等等。否则，可以视为未进行询问，投保人也就不需要进行告知，保险人是不能将其作为解除保险合同以及免除保险责任依据的。

　　本案中，保险条款规定了投保时未告知的“既往症”属于责任免除的内容，而关于“既往症”的解释是：“被保险人投保前已经罹患的疾病或症状”。可以看出，合同是将被保险人投保前已经存在的“症状”列为“既往症”的。对于这种症状所导致的保险事故属于保险公司责任免除的范围。但保险公司却难以证明被保险人病历主诉中的上腹部疼痛、伴发热及皮肤巩膜黄染等症状与被保险人出险疾病“原发性肝内胆管结石、胆总管结石、急性胆囊炎”存在相关性。另一方面，在投保书中，保险人书面询问：过去10年内是否有过住院检查或治疗？在最近6个月内，是否有任何身体不适症状和体征？如反复持续的发热、疼痛、眩晕、咯血等等，并未将投保前一年时的症状列为告知的内容。因此，保险公司的诉讼主张得不到法院的支持也就在所难免了。

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