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参保人员发生骗保行为的,除了罚款,还要停社保卡3年

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2019-02-04 23:34
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参保人员发生骗保行为的,除了处骗保金额1至3倍罚款外,其社保卡3年内将停止使用,就医费用由个人全额现金支付,一年限报一次。昨日,北京市人力社保局发布《参保人员违反基本医疗保险规定处理办法》,自本月1日起施行。

  参保人员应持卡实名就医

  据市人保局有关负责人介绍,截至目前,北京市共发放社保卡710万张,1779家定点医疗机构可实现持卡就医、即时结算,已为市民负担医疗费58亿元。社保卡推广后,出现了参保人员违规开药及不法分子骗取医保基金的现象。

  有关负责人说,随着报销比例的提高,个人只负担少部分,参保人如果把医保报销的药拿出去转卖,能获得一定的利润,因此有少数人选择骗保牟利。

  个人骗保处1至3倍罚款

  《办法》明确了对个人骗保行为的处理办法。据市人力社保局有关负责人介绍,个人发生骗保行为的,将处以骗保金额1至3倍罚款,情节严重构成犯罪的依法追究刑事责任。缴纳罚款费用后恢复医保待遇,但还将对该参保人实施重点监督检查,期限为3年。

  “结算方式将由即时结算改为一年限报一次。”该负责人说,重点监督检查期间参保人员的社保卡停止使用,其发生的门诊、急诊、住院、门诊特殊病种医疗费用,由个人全额现金支付,经指定的区县医疗保险经办机构审核通过后,一年一次按规定给予报销。

  用药异常将被重点审核调查

  据市人保局介绍,持社保卡就医后,可通过医保信息系统掌握个人的就医情况,包括就诊次数、看什么病、用药的数量和金额等。

  若发现就医异常行为,医保信息系统将发出警示。例如重复开药或诊疗记录中记载的病症与所开药品不符等。

  今后,出现异常将即时被列入医保重点审核范围;若不配合审核的,将会被暂时改变门诊医疗费用结算方式,由实时结算改为个人全额垫付后再报销。

  医生乱开药将列入不良记录

  北京市人力社保局近期还将针对定点医院、医生行为等出台相关办法进行规范。

  市人力社保局有关负责人说,利用社保卡骗保之所以能够成功,医院和医生对于实名就诊、因病施治的规定执行不力也是一个重要原因。近期还将出台文件,对定点医疗机构、医生行为进行规范,加大惩罚力度。今后拟建立医生信用制度,对于不执行医保规定,给医保基金造成损失的医生,将列入不良记录。

  7种骗保行为重点监督检查

  伪造、涂改医疗保险票据、处方、病历、医疗文书的;

  以欺骗、胁迫等手段重复开药、超量开药的;

  转卖医疗保险基金报销的药品谋取不当利益的;

  将本人的社保卡转借他人使用,或使用他人社保卡并发生医疗费用的;

  冒名住院骗取医疗保险基金的;

  享受医疗保险待遇的条件发生变更或丧失享受医疗保险待遇资格,未按规定到社会保险经办机构办理相关的变更、注销手续的;

  经市级医疗保险管理部门认定的其他骗取医疗保险基金的行为。

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