重庆生育保险待遇申报及审核流程如何？

[导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　重庆市生育相关事项办事指南：生育保险待遇申报及审核流程如下：

　　一、生育并发症备案

　　确诊为生育并发症（13种），由确诊医院出具诊断证明、病历、相关报告单，生育并发症备案表（医院盖章）一式两份，由企业经办人在确诊结论作出5日内将以上材料报社保局待遇审核科登记备案。由社保局盖章后交单位一份，待申报待遇时一并交回待遇审核科存档。

　　二、生育保险待遇申报

　　手术或治疗结束后90日内一次性申报，申报结束后不得再申报并发症费用。

　　1、申报生育或终止妊娠医疗费

　　参保职工个人垫付的生育或终止妊娠医疗费，于分娩或终止妊娠后90日内由参保单位填写《重庆市江北区职工生育保险待遇申报表》一式三份盖公章，持以下证件和材料到社保局待遇审核科一次性申报生育保险相关待遇：

　　正规发票原件，身份证、准生证复印件（申报时提供原件审核），《生育就医证明》复印件（未办证的不交），病历，明细清单，出院证明，婴儿出生证复印件，婴儿死亡、流引产医学证明，急诊证明，难产证明，专家鉴定证明等。

　　2、申报计划生育手术待遇

　　参保职工在协议服务机构实施计划生育手术的医疗费用，先由个人全额垫付，手术或治疗结束后90日内由参保单位持以下证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费：《江北区计划生育手术待遇申报表》一式三份盖公章，正规发票原件，本人的身份证、结婚证复印件（申报时提供原件审核），门诊病历、手术记录、协议服务机构出具的计划生育手术证明等。 [导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　三、费用审核及待遇支付标准(在2009年3月1日前发生的费用执行以下标准)

　　1、产前检查费分医院级别限额支付费用：

一级医院

二级医院

三级医院

产前检查费支付标准

150

200

250

　　说明：产前检查的用药和医疗项目必须符合《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，否则不予支付。

　　2、终止妊娠医疗费。

　　“终止妊娠”是指属于计划内生育但妊娠后流、引产的，参保职工必须凭《（再）生育服务证》享受此项待遇。终止妊娠分医院级别限额支付费用，支付标准如下：

终止妊娠

一级医院

二级医院

三级医院

4个月以下流产

100

150

200

4个月以上7个月以下流/引产

450

600

750

7个月以上引产

800

1000

1200

宫外孕

1800

2100

2400

　　这里的一月按30天/月计算，即怀孕大于等于120天为4月以上，

　　怀孕大于等于210天为7月以上。

　　参保职工因紧急情况在非协议服务机构急诊终止妊娠的，必须要出示急诊就医证明并符合急诊就医的条件：如产妇大出血、低血压、昏迷等表现。

　　终止妊娠的用药和医疗项目必须符合《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，否则不予支付。　 [导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　3、生育医疗费。

　　“生育”是指计划内生育第一胎以及符合计划内再生育条件并经市或区县（自治县、市）人口计划生育行政部门批准的。

　　生育有顺产和难产（包括产钳助产、胎吸、剖宫生育）两种情况，分医院级别限额支付费用，支付标准如下：

生 育

一级医院

二级医院

三级医院

顺 产

800

1000

1200

难 产

1000

1200

1400

剖宫产

1800

2100

2400

　　4、生育医疗费超过2万元的为大额生育医疗费，需由审核人员初审后报市医保中心生育办医疗管理科复核，故申报材料需报送两套，发票复印。

　　5、生育并发症医疗费。

　　生育并发症包括：产后出血超过500毫升、前置胎盘、妊娠高血压综合症、妊娠胆淤、产褥期感染、妊娠糖尿病、急性脂肝、羊水栓塞、子宫破裂、胎盘早剥、母婴血型不合、产后尿潴留、乳腺炎。

　　生育并发症的支付方式是限额+累计分段按比例，不分医院级别，支付标准如下：

费用段

费用额度

支付比例

自负比例

500以内（含500）

500

100%

0

500-1500（含）

1000

80%

20%

1500-2500（含）

1000

70%

30%

2500-3500（含）

1000

60%

40%

3500以上

不封顶

50%

50%

　　以下情况使用全血、血浆、人血白蛋白的费用纳入生育保险基金支付范围，其价格按照物价部门规定的《重庆市公民临床用血价格》执行：前置胎盘、产后出血超过500ML、中度或重度妊娠高血压综合征、急性脂肪肝（肝穿活检证实）、羊水栓塞、子宫破裂、重型胎盘早剥、母婴血型不合。　 [导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　6、产假天数计算

普通生育

晚育

每多N胞胎

难产

4月以下流产

宫外孕

4月以上流/引产

90

+30

+N×15

+15

15

30

42

　　晚育：《重庆市人口与计划生育条例》第二十八条规定：已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女。

　　7、生育生活津贴支付额及待遇审核

　　生育生活津贴=生育上年本人月平均工资÷30天×产假天数。

　　8、计划生育手术费用分医院级别定额支付，标准如下：

计划生育手术

一级医院

二级医院

三级医院

放置（取出）宫内节育器

45

50

65

皮下埋植术

50

70

80

取出皮下埋植术

45

55

65

其他绝育手术

90

100

110

输卵管结扎术

400

550

700

输精管结扎术

250

350

500

复通手术

1600

1800

2000

人工流产手术

80

90

100

　　实施计划生育手术的用药和医疗项目必须符合《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，否则生育保险基金不予支付。

　　符合政策流、引产，使用米非司酮、米索前列醇药物费用，纳入生育保险基金支付范围。

　　符合政策实施计划生育手术，放置宫内节育器的，宫内节育器的费用纳入生育保险基金支付范围。　 [导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　四、关于调整职工生育保险待遇水平的通知

　　（渝劳社发〔2009〕17号文）：从2009年3月1日起，调整我市职工生育保险待遇支付标准，增加生育并发症支付范围。《重庆市职工生育保险待遇支付标准》（附表一）、《重庆市职工生育保险生育并发症支付范围》（附表二）见下：

　　附表一：重庆市职工生育保险待遇支付标准

序号

项目

一级医院

二级医院

三级医院

一

产前检查

300

400

500

二

分娩

或终

止妊

娠医

疗费

顺产或7个月以上引产

1200

1400

1500

难产

1800

2000

2100

其中

剖宫产

2500

3000

3100

宫外孕

2500

3000

3100

怀孕4个月以上7个月以下流产或引产

650

800

850

怀孕4个月以下流产

150

200

250

三

计划生育手术费

符合政策实施

人工流产手术

150

200

250

　　附表二：重庆市职工生育保险生育并发症支付范围

序号

产前并发症

产时并发症

产后并发症

1

妊娠高血压综合症

子宫破裂

产褥期感染

2

妊娠肝内胆汁瘀积症

羊水栓塞

产后尿潴留

3

前置胎盘

产后出血

乳腺炎

4

胎盘早剥

宫颈及阴道裂伤

晚期产后出血

5

母婴血型不合

子宫内翻

产娠中暑

6

妊娠糖尿病

产科休克

产娠期精神异常

7

急性脂肪肝

产科弥散性血管内凝血

8

妊娠剧吐

羊膜腔感染综合症

9

轮廓胎盘

10

血管前置

11

羊水过多

12

羊水过少

13

胎膜早破

14

胎儿宫内发育迟缓

　　五、有关生育待遇申报的说明

　　参保企业经办人申报生育保险待遇，应提供办理申领待遇所需资料，社保局受理申报后，由单位经办人在待遇接收登记本上登记。申报时间为每月25日-次月5日，从材料交齐之日计算。待其材料补正齐全后重新予以受理。申报时需将发票粘在申领表左上角，单位帐号和开户行（必须是本单位的帐号）清楚打印在申领表右上角，复印件用A4纸。每月25-30日领取当月待遇支付结果。　 [导读]：重庆市职工申报生育或终止妊娠医疗费、计划生育手术待遇等，都先由职工垫付，在分娩或终止妊娠或手术或治疗结束后920日内由参保单位持相关证件和材料到社保局待遇审核科申报计划生育手术费。

　　六、数据维护

　　审核的同时完成金保系统的待遇录入，参保身份、参保时间、缴费情况的确定。之后由审核人、科长、分管领导在待遇申领及结算表上签字，加盖社保局公章。结算表一份交财务、一份交单位经办人（领取时需签字）、一份由待遇审核科归档。

　　七、生育待遇支付

　　待遇审核科每月20日前根据审核结果编制当月生育待遇支付情况统计表，由审核人、科长、分管领导、单位负责人签字并加盖待遇审核专用章和社保局公章，和生育医疗发票一起报基金财务科，由财务科支付。审核结果存档联，由单位于每月25-30日到待遇审核科签字领取，如对审核结果有疑问的请一并咨询。生育的社会化发放表由待遇审核人员审核后生成，于每月15日前报基金财务科，由财务科支付当月的社会化发放。

　　八、审核资料归档及统计报表

　　每月最后一周将当月支付的审核资料整理归档，并注明年度、月份，编号，与待遇支付统计表装订在一起。

　　根据基金财务报表的数据，按照规定格式编制生育保险待遇统计报表，报表由经办人、科长、分管领导签字并盖公章，按照规定时间（月表在次月3日前、季表和年表在次月10日前）及时向市市生育办传送并存档。统计报表工作必须做到数字真实、内容完整、编制及时。

　　九、政策咨询

　　待遇审核科负责生育保险待遇的业务咨询、查询、宣传等服务。实行首问责任制，确保为企业和群众提供准确、合理的政策咨询。

　　十、生育就医要求

　　参保职工可在重庆市的所有生育保险定点医院就医，如确需在重庆市外的医院就医，需出具单位证明（加盖单位公章）和医院的级别证明（加盖医院公章），急诊需出具医院的急诊证明（加盖医院疾病证明章）。

　　享受生育待遇的主体为生育职工。

　　所有的证件由单位核实原件后在复印件上签字盖单位公章