荆州市城镇职工医疗保险医疗管理办法

　　荆州市城镇职工医疗保险医疗管理办法内容如下：

　　第一章门 诊

　　第一条 参保职工凭《荆州市城镇职工医疗保险证》(简称“保险证”)、《荆州市城镇职工医疗保险卡》(简称“医保卡”)、《荆州市城镇职工医疗保险专用门诊病历》(简称“专用病历”)(以下统称“三证”)就诊。职工个人医疗帐户资金记载于医保卡内。

　　第二条 参保职工门诊使用个人帐户时，可以在任何一家取得职工医疗保险服务资格的医疗机构就医、购药，也可在定点药店购药，并使用医保卡结算基本医疗费用。其中企事业单位医务所 (室)仅限本单位职工。

　　第三条 统筹基金支付医疗费实行定点医疗制度。用人单位按照就近、择优的原则，从各定点医疗机构中选择1-2家作为本单位职工的定点医院，其中三级医院一家，二级及以下医院一家。企事业单位职工医院经申请批准后可同时作为本单位职工的定点医院。

　　第四条 补充医疗保险对象个人帐户使用完后的门诊诊治应在本人所属的定点医院就诊，因病情需要，可持“三证”到取得职工医疗保险服务资格的专科医院或中医医院诊治。

　　第五条补充医疗保险对象个人帐户用完后，当年再次发生的门诊基本医疗费用先由本人现金垫付，其后凭“三证”、医保专用收据由参保单位集中到医保机构按规定审核报销。

　　其中恶性肿瘤门诊的放疗、化疗或介入治疗、肾功能衰竭门诊的透析治疗以及急性脑血管病恢复期(1年)治疗，应持三级定点医疗机构疾病诊断证明、相关原始病情资料和单位证明到医保机构先行办理登记审批手续，其发生的费用按补充医疗保险门诊特殊大病医疗待遇报销。

　　第六条参保职工不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，不得开“搭车方、大处方、人情方”。原则上门诊用药量为：急性病3-5日量，慢性病7-10日量．因病情需超量用药的需报医保机构批准。补充医疗保险对象同一疾病三日内反复就诊、重复给药发生的费用不予报销。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第七条 参保职工因病情不能赴定点医疗机构就诊的．可以就近在公办医疗机构临时急诊，凭急诊证明、病历、处方复印件和有效票据到医保机构审核报销。

　　第二章住 院

　　第八条 参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》所列的疾病．凭“三证”、单位证明到本人所属的定点医院办理入院手续。

　　第九条 病人入院后．病区护理部应首先检查就医职工保险证；人证一致的将保险证放病区护理部保管，人证不一致的应及时通知本院医保科．由医保科通知医保机构处理.

　　第十条 职工思有需到专科医院或中医医院住院治疗的疾病，凭“三证”和单位证明直接到专科或中医医院办理入院手续。

　　第十一条 参保职工患有《职工医疗保险住院病种目录》未列人的疾病，因病情严重确需住院治疗的，经定点医院出具诊断证明，医保机构同意后可由统筹基金支付，并使用医保卡结算费用。

　　第十二条 参保职工出院带药量一般不超过7天，侵性病不超过15天，如因病情需要增加出院带药量的，需报医保机构批准。

　　第十三条 参保职工急诊不能赴定点医疗机构住院的，可在就近公办医疗机构住院治疗．并于次日报告医保机构。原则上入院后三日内转院到定点医疗机构．三日内因病情不能转院的．应到医保机构办理审批登记手续，否则．其医疗费用不予报销。第十四条定点医疗机构须执行住院病人付费登记制度，收费项目和收费标准公布在收费处醒目位置。

　　第三章在外就医

　　第十五条 在外就医包括：因公出差、异地工作、异地居住、法定假期在外、探亲、转诊转院等。其中因公出差、异地工作在外所发生的基本医疗费用按市内医疗保险待遇执行，其他情况发生的基本医疗费用个人先负担10％，再按市内医疗保险待遇执行。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第十六条 参保职工因公出差、法定假期和探亲期间在外，因病情急诊治疗的，应到附近乡镇以上公办医疗机构诊治。慢性病择期在外住院所发生的医疗费用不予报销。上述费用应在回单位后凭单位证明10日内到医保机构报销。

　　第十七条 异地工作、异地居住职工应办理异地就医登记手续，并在住地就近选择1-2家公办医疗机构作为本人的定点医疗机构，并报医保机构批准。参保职工就诊仅限在选择的定点医疗机构，除急诊外在其他医疗机构所发生的医疗费用不予报销。

　　异地工作、异地居住职工所发生的费用定期由参保单位与医保机构结算，并按参保单位实行单独管理。如当年这部分职工由基本医疗保险统筹基金支付的费用超过其应缴基本医疗保险基金一倍以上，则超出部分由参保单位承担一半。补充医疗保险对象其超出部分由补充医疗保险基金承担。

　　第十八条 转诊、转院：因本市三级医院及专科医院技术设备等条件限制需转市外的，应先由三级定点医院或专科医院组织院内或院外会诊，经医院医务科和医保科审核，医保机构同意后办理转院手续。未经批准自行转外地诊治所发生的费用不予报销。市外转诊不能转往中外合资医院、非全民所有制医院及社会办的各类专家门诊和诊所。

　　第十九条 在外就医所发生的费用在审核报销时需具有“三证”、门诊病历(含检查单、处方)或出院小结、有效京据等。

　　第二十条 在外就医所发生的医疗费用在审核报销时必须符合职工医疗保险政策规定，不属于职工医疗保险基金支付的费用不予报销。

　　第四章医疗保险基金不予支付的范围

　　第二十一条医疗保险基金不予支付诊疗项目：

　　(一)服务项目类

　　1、挂号费、院外会诊费、病历工本费等。

　　2、出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务。

　　(二)非疾病治疗项目类

　　1、各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　2、各种减肥、增胖、增高项目。

　　3、各种健康体检。

　　4、各种预防、保健性的诊疗项目。

　　5、各种医疗咨询、医疗鉴定。

　　(三)诊疗设备及医用材料类

　　1、应用正电子发射断层扫描装置(PET)、电子束CT、眼科准分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目。

　　2、眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具。

　　3、各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。

　　4、省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料。

　　(四)治疗项目类

　　1、各类器官或组织移植的器官源或组织源。

　　2、除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植。

　　3、近视眼矫形术。

　　4、气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　(五)其他

　　1、各种不育(孕)症、性功能障碍的诊疗项目。

　　2、各种科研性、临床验证性的诊疗项目。

　　第二十二条医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务

　　设施费用：

　　(一)就(转)诊交通费、急救车费；

　　(二)空调费、电视费、电话费、食品保温箱费、电炉费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；

　　(三)陷护费、护工费、洗理费、门诊煎药费；

　　(四)膳食费；

　　(五)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第二十三条 出国和赴港、澳、台地区(含公派人员)期间所发生的医疗费。

　　第二十四条 住院病人不遵医嘱拒不出院，自医院开出出院通知单后的一切费用；挂名住院或不符合住院条件的医疗费用。 [导读]：荆州市定点医疗机构审查和确定的原则是：方便参保人员就医并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。

　　第二十五条 跨年度一个月内未报销的医疗费用，“三证”遗失后未挂失期间所发生的医疗费用。

　　第二十六条 治疗期间与患者病情无关的药品、检查、治疗费，门诊处方与诊断不符的药品费。

　　第二十七条 未经物价和卫生主管部门批准的医疗机构自定项目、新开展的检查、治疗项目、自制制剂，把自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用；其他药品，超出规定加成率收取的费用。

　　第二十八条 其他不属医疗保险基金开支范围的费用。

　　第五章附 则

　　第二十九条 本办法由市职工医疗保险管理委员会办公室负责解释。