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生了病，怎么做能及时得到赔付？

法律快车官方整理

2019-02-18 19:56

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　　倘若被保险人不幸罹患恶性肿瘤之类的重大疾病，怎么做才能赶在治疗关键期用上这笔保险金？

　　第一步　家属及时向保险公司报案

　　通常，被保险人被医院诊断出重大疾病后，家属就需要向其保险代理人打电话通报情况。报案时，保险公司要求被保险人提供医院的诊断说明书和病理报告。“最精准的是病理报告，最起码先提供医院的诊断说明书。”一位有多年理赔经验的保险人士说。此外，被保险人的户籍证明和身份证也需要备齐。

　　报案后，保险公司理赔人员应该在第一时间赶到医院，探望被保险人及家属，并与主治医生核实病情。有的保险公司会让被保险人或家属填写一份理赔申请书，其格式已经固定，只需按提问回答，如何时、何地、什么原因住进医院，医院名称，被确诊为何种疾病等，最后被保险人或代理人签名即可。

　　一旦理赔人员确认，被保险人的病情符合重疾险合同的给付标准，保险公司就会作出理赔决定，将理赔金打到被保险人的银行账户上。一般情况下，医院诊断出病症后，被保险人还需要一段时间治疗，相应伴随着大量开销产生。一位理赔人员认为，只要报案及时，保险金可以在被保险人住院期间就得以给付，用于后续治疗，没有必要等到出院后才通知保险公司。

　　第二步　请主治医生帮助解读疾病条款

　　通报病情与拿到赔付金毕竟是两码事，其中最容易引起纠纷的，就是被保险人的病情是否符合保险合同所约定的重疾给付标准。

　　一些购买了重疾险的消费者对这个险种不甚了解，以为只要是得了保单中列有的大病就能赔。实际上，重疾保险合同对每一种疾病的程度都有限定，达到了标准才可以给付保险金。例如，并不是所有罹患脑中风的被保险人都能得到赔付，只有患脑中风6个月后仍遗留下残疾的被保险人，才符合赔付条件。而不少轻微脑中风患者，治疗后在6个月内已经完全康复，则保险公司不会给付。

　　在一份重疾险合同中，限定重疾赔付条件的病症释义充满医学专业术语，要搞清楚被保险人是否符合条件并不容易。遇到这种问题，被保险人或家属不妨在报案时就向保险公司理赔人士提出疑惑。另一方面，最好将保险合同也拿给主治医生看看，参考医生的意见。

　　除了疾病程度的限制外，重大疾病的确诊日也常常引起争议。一位理赔人士解释，重疾险合同从生效日起到首次发病，并被医生确诊，都有若干天的“观察期”，一年、半年或三个月。在观察期内，即使被医生确诊为可保范畴里的重大疾病，保险公司或者不赔、或者赔付极少比例。

　　第三步　请权威医学机构出具诊断书

　　一家保险公司理赔人士说，他遇到好几次被保险人或家属拿着江湖医生凭经验开出的诊断书前来理赔，一问医生诊断方式，回答是“这个我一摸脉就知道”。

　　完全没有用规范手段确诊的例子只是极端情况，更多的不被保险公司认可的医生诊断，主要来自技术设备有限的乡镇医院、评级低的非专科医院。

　　遇到这种情况，保险公司理赔人士会将诊断结果提交给技术力量完备的三级甲等医院医师会诊，其中的费用由保险公司支付。

　　例如，如果一位广东省的被保险人在二级以下医院被诊断为胃部恶性肿瘤，保险公司认为医生诊断可信度不够，往往会将诊断书交给广东省在胃癌治疗领域最为权威的中山医科大学肿瘤医院，请专家会诊。

　　对医生诊断水准的要求，也明文体现在保险合同。例如，一款重疾险合同写到，申请保险金必须提供“具有系统性诊疗等程序或手术设备的二级或以上的综合性医院和专科医院出具的诊断书或手术证明”，附有病历、必需的病理检验、血液检验报告。如果医院不允许病人提取病历档案原件，被保险人或家属尽快告知保险公司理赔人士，医院会允许保险公司人士去档案室查阅原件并复印，理赔人士再盖上“复印件与原件一致”的确认章即可。

　　多位理赔人士认为，及时报案、解读相关条款、诊断可信这三点满足了，保险公司就会迅速兑现承诺。

　　南方日报·夏倩

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