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麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表

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2020-05-24 04:43
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麻醉药品一类精神药品印鉴卡申请表

医疗机构名称

地址

序号

执业许可证编号

电话

邮政编码

床位数

日门诊量

有麻药处方权医师数

姓名

姓名

姓名

印鉴及签字

印鉴及签字

印鉴及签字

负责药剂人员 月毕业于 现职称

采购人员印鉴及签字

身份证号码

备注

医疗机构:

(公章)

区、县(市)卫生局意见:

(公章)

县(市)药品监督管理部门意见:

(公章)

市卫生局意见:

(公章)

市食品药品监督管理局意见:

(公章)

说明:

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