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关于投保人告知义务之“重要事实”的判断

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2020-01-05 07:01

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由于投保人对保险标的状况比保险人清楚的多，保险人只有对保险标的进行充分的了解后，才能正确地识别风险、测定风险。为了便于保险人对保险标的的风险状况作出合理的评估以确定承保与否及保险费率，投保人需将有关保险标的的重要事实向保险人如实陈述，不得欺诈、隐瞒、漏报或假报。对此，《保险法》第16条作了明确规定，规定了投保人的告知义务及违反告知义务的法律后果。

【相关案例】

原告：王某

被告：P保险公司

王某，男，55岁，于2000年11月向P保险公司投保重大疾病保险，经审查核定后，双方签订了投保主险为平安鸿利的住院医疗附加保险合同，被保险人为王某本人，保险期限1年，保险费340元，保险金额为一档。在健康保险投保书的“健康告知”栏，王某就相关询问事项进行了填写。2001年8月，王某住院治疗动脉硬化、下肢溃疡，经诊断，发现王某数年前已患有糖尿病。为治疗上述三种疾病，王某共花费1万余元。2001年9月，王某向P保险公司索赔，P保险公司以王某投保前即患有糖尿病、投保时未履行告知义务为由发出《拒赔通知书》。王某于2002年6月诉至法院，要求P保险公司赔偿其治疗疾病的相关费用。经调查医院的诊断报告，王某曾于6年前看过专家门诊，当时即有糖尿病的症状反映，确实是投保前所患。王某对此辩称，6年前其确实向医生反映有多饮、多食及明显消瘦等情况，但是仅仅是怀疑患有糖尿病，对确实患病由于没有确诊其并不知晓，不存在故意隐瞒病史、未履行告知义务的情况。

【裁判要旨】

法院审理后认为，投保人在与保险人签订保险合同时，有就保险标的的重要事实如实告知的义务。医院的诊断报告具有科学性和权威性，可以确认王某在投保前患病的事实，王某没有向P保险公司如实告知该事实，违反了保险法之最大诚信原则，P保险公司免责的抗辩主张成立。判决驳回王某的要求P保险公司赔偿其治疗糖尿病费用的诉讼请求。

【法理研究】

投保人的告知义务是保险法规定的当事人重要的前合同义务之一。关于投保人的告知义务，保险法及保险实务确定的是“重要事实”的“询问告知主义”，即，投保人对于保险人没有询问的事项，不负告知义务，对于保险人询问的事项，投保人也不负无限告知义务。但何谓“重要事实”，是一个事实问题，需要进行判断。从理论上讲，是看该事实是否足以影响保险合同的成立、作为其基础并决定保费，换言之，如果一个谨慎的保险人得知该事实之后，会产生不签订保险合同或采取高于事先约定的保险费等变更签订保险合同措施的行为的事实或事项。就本案而言，对“重要事实”的外延或者对投保人的告知深度如何把握，则是界定投保人是否违反如实告知义务的关键。

首先，投保人应告知其知道或应当知道的事实，这被称为基本事实。如我国《海商法》第条规定：“合同订立前，被保险人应当将其知道的或者在通常业务中应当知道的有关影响保险人据以确定保险费率或者确定是否同意承保的重要情况，如实告知保险人。”对于投保人知道或应当知道的事实，如果有故意或者过失而未履行告知义务的情形，保险人可以解除合同。与此相对应的是，对于保险人已知或应知的事实，如因保险人故意或过失而未能所知，投保人告知义务免除。例如，在人身保险中，保险人有时指定体检医生检查被保险人的身体状况作为危险估计的参考，此时，医生所知即应为保险人所知，如保险人指定的体检医生在被保险人的体检报告中，对于肿瘤、肝脏等病状记载为“无异常”，体检结论为“合格”，即使被保险人曾患有某种癌症，未主动告知体检医生，也不应认定投保人未履行告知义务，保险人不得因此主张解除合同。

其次，投保人还应告知可从基本事实中推论出来的事实。本案，王某六年前确实没有确诊患有糖尿病，但王某身体的某些外观症状以一种明显的可感知的形式表现出来，足以使其怀疑患有糖尿病并为此到医院看专家门诊。而这一事实足以让保险人对投保人投保时是否患有血液及代谢性疾病产生疑问，并足以影响保险合同的成立及保险费率的确定，故应认定为“重要事实”。然而，情况是否重要是不断变化的，相同或类似的事实在此案中是重要事实，而在彼案中则可能不是。例如，在英国British Equitable Ins Co v Great Western Ry案中，投保人看过了专科医生，医生告诉他他的肾状况很危险。但随后投保人寿保险时他没有透漏这一事实，他说是因为他平时的医生认为该专科医生误诊，肾状况属于暂时性的。但上诉院还是认为他应该告知专科医生诊断的事实。而在1925年纽约综合人寿保险公司诉安大略金属制品案中，原告在投保申请表中投保人说明在5年内是否看过病，被告在填表时隐瞒了曾因轻微症状就医的事实。法院判决：被告隐瞒的情况不属于实质性事实。因为投保人即使知悉这一事实，通常也会同意以一般费率承保，所以保单有效。需特别注意的是：投保人负有告知“从事实中推论出来的事实”的义务，但并不意味着投保人还负有告知“从事实中作出的引申”的义务。就如斯托顿大法官指出的那样，因不批露而撤销合同是很严厉的补救手段，因为“无心的不批露”而撤销合同必须局限于非常明显的案例。

【结语】

本案王某投保时已年届55周岁，按照中国人寿保险公司《核保工作的一般规定（试行）》，应作物理体检、血常规、尿常规/尿蛋白、尿糖、肝肾功能、血沉、HbsAg、血糖、心电图、胸透检查，在体检前被保险人仍需填写《健康告知书》，同时被保险人还应作生存检查。而P保险公司却仅要求王某填写了《健康告知书》，未按相关保险人业务管理制度的规定进行操作，业务质量有待提高。此外，P保险公司应行使合同解除权而非据赔（付）权，未指明投保人隐瞒的性质（故意和过失的处理结果不一样），均属业务瑕疵之处。

（作者单位：江苏省徐州市中级人民法院）

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关联法条

《中华人民共和国海商法》

《中华人民共和国保险法》