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对《保险法》规定的“明确说明”的司法判定

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2020-01-26 18:13

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　　甘肃省高级人民法院：
　　你院甘高法研[1999]06号<关于金昌市旅游局诉中保财产保险公司金川区支公司保险赔偿一案的请示报告>收悉。经研究，答复如下：
　　中华人民共和国保险法>第17条规定：“保险合同中规定有保险责任免除条款的，保险人应当向投保人明确说明，未明确说明的，‘该条款不发生法律效力o”这里所规定的“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同中所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等，以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
　　——最高人民法院研究室《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》(2000年1月24日，法研(2000]5号)。
　　匿蜀随燕蕊圜圈李思佳诉西陵人保公司人身保险合同纠纷案(判决时间：2004，二审法院：宜昌市申级人民法院)。
　　裁判摘要：
　　一、根据《保险法》第92条第2款规定，意外伤害保险属于人身保险．不适用财产保险中的“损失补偿原则”。
　　二、保险合同中有保险人责任免除条款的。在订立保险合同时。
　　保险人应当向投保人明确说明；未明确说明的。该条款不产生效力。
　　保险公司应当按照合同约定理赔。
　　宜昌市中级人民法院认为：
　　一、关于意外伤害医疗保险是否属于财产性质的保险人身保险，是指以人的生命或身体为保险标的，当被保险人在保险期限内发生死亡、伤残、疾病、年老等事故或生存至保险期满时，由保险人给付保险金的保险。财产保险，是指以财产及其有关利益为保险标的，当被保险人的财产及其有关利益因发生保险责任范围内的灾害事故而遭受经济损失时由保险人给予补偿的保险。意外伤害医疗保险，是指当被保险人由于遭受意外伤害需要治疗时，保险人给予医疗保险金的保险。
　　意外伤害医疗保险具有一些特点，例如意外伤害造成医疗费用的支出，是一种经济损失，这种损失的数额可以确定，等等。但是，意外伤害医疗保险毕竟是基于人身发生意外伤害而形成的保险，不能因涉及经济损失而将其归属于财产性质的保险。<保险法>第92条第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”该条款非常明确地把意外伤害保险划分在人身保险中，因此，意外伤害医疗保险应属于人身保险范畴。上诉人将意外伤害医疗保险归属于财产保险，或者认为“应当视为财产保险”的观点，并无法律上的依据。人民法院审理案件，严格遵守”以事实为依据，以法律为准绳”的原则，与法律相悖的理论、学说，不能作为断案的依据。
　　二、关于本案是否适用损失补偿原则“损失补偿原则“是适用于财产保险的一项重要原则，即当保险事故发生并使被保险人遭受损失时，保险人必须在其承担的保险金给付义务范围内履行合同义务，对被保险人所受实际损失进行填补；保险人履行给付义务旨在弥补被保险人因承保危险发生所失去的利益，被保险人不能因保险给付义务的履行而获得额外利益。<保险法>第44条规定，因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的，保险人自向被保险人赔偿保险金之日起，在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。法律赋予保险人行使代位追偿权也是财产保险中“损失补偿原则”的体现，其目的就是防止被保险人通过购买保险而获取不当利益。同时，<保险法》第40条限制了财产保险的重复投保，规定在财产保险中重复保险的保险金额总和超过保险价值的，各保险公司的赔偿金额的总和不得超过保险价值。除当事人另有约定外，各保险公司按其保险金额与保险金额总和的比例承担赔偿责任。但是在人身保险中，《保险法》第67条规定：人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。明确限制保险人行使代位追偿权，被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。而且，<保险法>对人身保险并无重复投保的限制。因此，“损失补偿原则”不适用于人身保险，当然也不适用于本案中属于人身保险的意外伤害医疗保险。
　　三、关于保险人能否以第三人已经向被保险人、受益人赔偿为由拒绝理赔前已述及，《保险法》对于人身保险并不限制重复投保，也不适用“损失补偿原则”。作为人身保险的一种，意外伤害医疗保险的被保险人或受益人依保险合同取得赔偿是一种合同法律关系，是约定之债。意外伤害医疗保险的被保险人因侵害人的过错获取赔偿是一种侵权法律关系，是法定之债。根据债之相对性原理，法定之债和约定之债之间、数个约定之债之间均是不同的法律关系。同时，保险合同是最大诚信合同，保险人往往还是格式合同的提供方。因此，保险人若是认为被保险人获得理赔后仍可能从第三人处获得赔偿，从而“获得额外的不当利益，违反公平原则，引发道德风险”，则应当在保险免责事项中，明确规定在何种情形下、何种范围内免除自己的责任，并对自己尽到此说明义务负有举证责任。《中国保险监督管理委员会关于商业医疗保险是否适用补偿原则的复函》(保监函(2001]156号)第2条规定：“根据《中华人民共和国保险法》第17条(编者注：现18条)‘保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力’，对于条款中没有明确说明不赔的保险责任，保险公司应当赔偿。”在保险人尽到了明确说明关于保险人责任免除条款义务的情形下，民事主体作为自己利益的最佳判断者，可以在综合考虑缴纳保险金的数额、可得赔偿数额、风险及收益之后，决定自己是否投保，是否重复投保。保险人以不重复赔偿为由拒绝理赔，又不能证明自己已经明确向被保险人声明此免责事项的，人民法院不予支持c：
　　四、关于上诉人能否以医疗费票据复印件不是有效票据为由拒绝理赔略——《最高人民法院公报》2006年第7期。
　　杨树岭诉中国平安财产保险股份有限公司天津市宝坻支公司保险合同纠纷案(判决时间：2006年10月25日，二审法院：天津市第一中级人民法院)。
　　一裁判摘要：
　　一、(略二、根据《保险法》第18条的规定，保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立合同时应当向投保人明确说明。
　　未明确说明的该条款无效。所谓“明确说明”，是指保险人在与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。
　　天津市第一中级人民法院认为：
　　被上诉人杨树岭就其所有的机动车辆向上诉人平安保险宝坻支公司投保机动车辆第三者责任险，并交纳了相关保险费，双方之间的保险合同关系成立，涉案机动车辆第三者责任险保险合同合法有效，合同双方均应自觉履行。涉案机动车辆第三者责任险保险合同中关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及该合同中关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释，均属格式化免责条款，提供该格式合同的保险人依法应当就上述免责条款向被保险人作出明确说明。根据最高人民法院作出的《关于对保险法第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》，所谓“明确说明”，是指保险人与投保人签订保险合同之前或者签订保险合同之时，对于保险合同所约定的免责条款，除了在保险单上提示投保人注意外，还应当对有关免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果。该答复虽然是针对修订前的《保险法》第17条规定作出的，但修订前《保险法》第17条的规定与现行《保险法》第18条的规定一致：该答复虽然是就个案的作出的，但人民法院在审理同类案件时可以参照执行。保险合同系专业性较强的合同，涉及专业术语较多，保险人有义务向投保人予以明确说明。平安保险宝坻支公司虽然在涉案机动车辆第三者责任险保险合同文本中以黑体字提示了免责条款，但仅是尽到了提醒投保人注意的义务，根据本案事实、证据，不能认定平安保险宝坻支公司已经履行了就免责条款的概念、内容及其法律后果等以书面或者口头形式向投保人或其代理人作出解释，以使投保人明了该条款的真实含义和法律后果的明确说明义务。因此，不论涉案机动车辆第三者责任险保险合同中的格式化免责条款关于“保险车辆造成被保险人或其允许的驾驶员及他们的家庭成员人身伤亡，不论在法律上是否应当由被保险人承担赔偿责任，保险人均不负责赔偿”的规定，以及关于“家庭成员包括被保险人的直系血亲和在一起共同生活的其他亲属”的解释是否具有法律依据、是否有效，该格式化免责条款都因上诉人未能尽到明确说明的义务而归于无效，该免责条款对被上诉人不产生约束力。上诉人的上诉理由不足，不予支持。
　　——《最高人民法院公报》2007年第】l期。