专家关于大病保险六问答

　　核心内容：2012年8月30日公布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。大病保险能否堵住全民医保的“短板”，如何确保其平稳落地，可持续发展?如何惠及更多民众?都是各界关注焦点。

　　2012年8月30日，国家发改委、卫生部、财政部、人社部、民政部、保险监督管理委员会正式公布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》。

　　根据《意见》，大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。根据发改委网站数据，这部分人数达10.32亿人，政策范围内报销比例达70%左右。

　　大病保险能否堵住全民医保的“短板”，如何确保其平稳落地，可持续发展?如何惠及更多民众?都是各界关注焦点。

　　1《意见》没规定“大病保险”中“大病”范畴。对“大病”范畴应如何界定?

　　2《意见》中规定，大病保险资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度，个人不增加缴费。在人口老龄化加剧情况下，如何保证大病保险资金来源的稳定性和持续性?

　　3 如何保证大病保险惠及更多人群?“收支平衡、保本微利”原则能否调动商业保险机构参与热情?

　　4 对于大病保险全国范围跨地区转移支付，目前实施条件是否成熟?

　　5 大病保险如何平稳“落地”，可持续发展?未来应如何更好的完善?

　　6 在推进新医改过程中，此次大病保险的价值和意义何在?

　　【专访】筹资能力可持续发展是核心

　　北京大学人民医院院长 王杉

　　大病保险可持续发展的核心是筹资能力的可持续发展。国家需营造商业健康险公司生存的政策条件，一方面建立全民个人健康档案，规避逆选择风险;另一方面建立防止道德风险的监督机制。实现跨地区转移支付会否影响筹资水平较低的医保系统，值得研究。

　　1.您对“大病”范畴的界定如何理解?

　　答：大病的概念是相对的，比如阑尾炎的症状，具体操作中有些人若有并发症可能需要花的费用会更多。因此，我理解大病保险主要是根据国家基本医疗保险外，还有能力多支付的那部分钱。这部分钱应与筹资能力和水平直接相关。因此，大病的范畴不固定，可能随着筹资能力的变化和时间推移而变化。

　　2.未来，在人口老龄化加剧情况下，不少民众担心大病保险资金来源的稳定性和持续性，您如何看待?

　　答：毫无疑问，政府推行大病保险的政策基调和方向是正确的。不过有些情况还需认真考虑。比如目前城镇居民基本医保和新农合医保的筹资水平怎样?各地城镇居民医保基金、新农合基金中有多少结余能投入大病保险，都需严格测算。因为有些地区连基本医保筹资都不一定能保证，若再加上大病医保将会更有负担。无论是基本医保还是大病保险，主要涉及民众医疗保障，而保障问题的核心仍是筹资问题,应根据筹资能力和水平确定保险范围和比例，确保将来的可持续发展。

　　3.如何保证大病保险惠及尽可能多的需要的人群?“收支平衡、保本微利”原则能否调动商业保险机构参与热情?

　　答：在城镇居民医保基金和新农合基金的总量没有增量前提下，如果将大病保险交给商业保险来做，可能基于以下两方面考虑：

　　一方面，商业保险可能更规范。从筹资角度来说，能从管理中再节省一些。但能结余多少，还需精算。长远看，仅靠商业保险管理自身能节省的钱，毕竟还是少部分。

　　另一方面，政府可能考虑发挥金融优势筹资。但从目前看，若缺乏相应政策，筹资水平和结果将会受金融市场影响较大。目前多数商业健康保险公司主要靠其他金融业务来维持健康险保本运转，而其自身运转多处于亏本状态。

　　因此，如何使得商业健康险通过自身运作来保本盈利，才是问题的关键。目前我国商业健康险本身还存在道德风险和逆选择风险。道德风险主要指“医保串保”问题。加之我国目前尚未建立完整的个人健康档案，投保时，保险机构无法判断投保人真实健康情况,因此存在逆选择风险。

　　总之，归根结底还是筹资问题，要构建可持续发展的筹资方式和模式。而要使商业健康险获得良性发展，国家尚需营造健康险公司生存的政策条件，既要建立配套的全民个人健康档案，规避逆选择风险;又要建立一整套防止道德风险的可执行的政策和防控监督机制。

　　4.大病保险跨地区转移支付条件是否成熟?

　　答：实现跨地区转移支付是好事，但会否影响筹资水平比较低的医保系统，值得研究。因为各地医保起付水平不一样，医疗服务价格有差异。同样的病在当地看病花费比较低，而在中心城市花费可能远高于当地水平。报销时应按当地价格水平还是按中心城市价格水平，都需要考虑。

　　目前过渡阶段，看病方便和看病贵的问题很难在短期内同步解决。即使通过全国联网解决了方便的问题，却可能同时造成一部分人看病更贵了。比如本来在当地看病就感觉不便宜，若按中心城市价格和百分比来负担，就会造成用相对落后地区的筹资水平去支付物价高的地区的价格水平，加剧落后地区医保部门筹资负担。

　　5.大病保险如何更平稳“落地”?

　　答：大病保险平稳“落地”的背后是可持续运转，而能可持续运转的根本问题还是筹资的问题，即解决好钱从哪里来的问题。同时还应注意根据当地筹资水平来确定大病医保的最高数额。

　　6.从新医改的推进来看，大病保险的价值和意义何在?

　　答： 从新医改的推进来看，大病保险是一个进步，方向正确，但要保证其可持续发展。而这一问题核心是筹资能力的可持续发展。其中政府持续投入是最保险的，同时若能从政策和制度层面对商业健康险进一步支持，使其尽可能不依赖其他金融领域，仅靠经办大病保险本身，就能保本盈利，那么这一政策就能可持续发展下去。(中工网记者王瑜采写)

　　【专访】关键是实现各方利益的均衡

　　解放军66400部队骨病专科医院院长 宫恩年

　　要保证大病保险平稳落地，重要的是处理好参保方、医疗方和保险机构三方关系，满足各方需求，实现利益均衡。这需要政府明确各方责任和利益范围，在制度、政策、机制上做出明确约束。未来，应在制度和政策上不断完善，适时适度扩充大病保险范围，使更多民众、特别是弱势群体提高受益程度。[page]

　　1.从专业角度，您如何界定“大病”?

　　答：我认为可从以下三方面界定大病：

　　一是指性质严重的疾病。包括恶性肿瘤、严重心脑血管疾病、重大器官移植、晚期慢性病、深度昏迷、永久性瘫痪、严重脑损伤、严重精神病等，及其他难治愈难恢复的疾病。

　　二是花费巨大的疾病。上述疾病一般治疗时间长，花费高。另外还有些疾病因其多样性复杂性，不在上述范围，例如严重股骨头坏死的治疗，花费巨大，也应列入大病范围。额度如何确定，应结合各地经济情况制定。

　　此外还可采用排除法，比如北京市规定8种情况下医疗费用不属大病保险范围。这样综合衡量，更全面也更便于操作。

　　2.未来人口老龄化加剧情况下，大病保险来源的稳定性和持续性能否保证?

　　答：我认为问题不大。首先意见明确，大病保险只是在原有医保报销比例基础上，新增对大病患者的报销比例。这个额度不是特别大。比如太仓模式在去年运行过程中，大病补充医保资金仅占基金总数2.5%左右，仅用基金利息收入即可实现支付，不影响医保资金安全性。各地情况不一样，但不会相差太大。

　　其次，随着人口老龄化加剧，大病患者将快速增加。目前我国医疗体制和医保运行机制尚不完善，患者参保意识不高，要想稳步推进，必须强化制度建设，严格运行机制，做到透明化并加强监督。只有监督到位，才能保证规范运行。只要保证资金不流失不浪费，钱应该够用，资金来源稳定性和持续性也能保证。

　　3.如何确保参保者与保险机构实现共赢?

　　答：首先应看到，参保者和保险机构是一对矛盾。参保方想交最少的钱而得到最大化的治疗与报销;保险机构想收入更多险费而尽可能减少付出。如果参保方感到交的钱与收益差距很大，他们会拒绝投保。如果保险机构感到入不敷出，他们也不会做赔本买卖。关键问题是，政府必须出台具体政策，以平衡两者利益，使参保方和保险机构都能满意。只要处理好这个关系，商业保险机构就可成功运行。

　　总之，政府不具体参加保险运作，但必须制定好政策，严格监管保险机构运作。只要保证商业机构有一定利润，保证大病患者能得到相应治疗和报销，就可调动各方积极性，获得共赢。如果费用出现差额，政府应追加投入或适当调整保险政策。

　　4.实施全国范围内大病保险跨地区转移支付的条件是否成熟?

　　答：据我了解，各省也好，国家也好，都在对跨地区转移支付进行探索，尚无成型模式。我认为，可把医保和大病保险的跨地区转移支付问题，放到一起解决。因为他们本是一个问题。既然大病保险问题政府交由商业保险机构运作，其经费转移支付问题，也可借助其网络资源运作。当然，各地已运作成熟的网络机制也可参与，但应由商业机构唱主角。资金跨地区转移支付技术上不是问题，主要问题是确定合适的模式，哪些机构参与运作更好。

　　5.大病保险如何能平稳“落地”?未来应如何更好的完善?

　　答：要保证大病保险顺利推进，平稳落地，非常重要的是把握处理好“三方关系”，即：参保方、医疗方和保险机构方的关系。怎样满足三方需求，实现利益平衡呢?这需要政府明确各方责任和利益范围。在制度、政策、机制上做出明确约束与规定。只要政府处理好三者关系，大病保险就能顺利实施。

　　未来，我认为应在制度和政策上不断完善。要使医保和大病保险具有坚实的根基和久远的生命力，关键是政策和制度建设。要从实际出发，对政策和制度加强研究，及时调整，不断完善，堵塞各种漏洞，加强环节衔接，确保公开公平公正。另外要适时适度扩大医保和大病保险范围，使更多民众、特别是弱势群体不断提高受益程度。

　　6.此次大病保险的价值和意义何在?

　　答：大病保险的价值和意义至少有三方面：一是医疗改革的新突破，二是使大病患者得到实在的利益，三是彰显了国家对弱势群体的关爱。大病保险的推出，有利于健全多层次医疗保障体系，推进全民医保制度建设;促进政府主导与市场机制作用相结合，提高基本医疗保障的水平和质量。(中工网记者王瑜采写)

　　【专访】应严格专业化经营资质要求

　　中国人民健康保险公司总裁 李玉泉

　　问：商业保险机构经办大病保险有何优势?

　　答：保险机构经办大病保险，一方面可充分发挥精算技术、服务网络、健康管理、理赔服务等方面的专业优势，有针对性地研发与大病保险制度相适应的保险产品，为参保者提供更丰富的健康保险和健康管理等服务;另一方面可充分发挥保险机制放大效应，利用保险机构垂直化的管理体制，提高基金统筹层次，增强基金调剂能力和抗风险能力，从而保证大病保险安全高效和可持续运行。

　　在政府主导下，由保险机构以风险保障的方式负责大病保险的经办管理，可将政府行政力量和保险机制有效结合，既发挥政府在政策制定、机制推动、筹资管理、监督指导等方面的作用，保证大病保险作为准公共产品向全民提供;同时也可以有效发挥保险机构(特别是国有专业健康保险机构)的专业优势，提升大病保险的服务效率与服务质量。

　　问：你们在参与医保改革包括经办大病保险试点过程中积累了哪些经验?

　　答：经过七年多探索实践，我们形成了“政府主导、联合办公、专业运作、特色服务”的社会医疗保险业务运营管理模式;建立了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的医疗风险控制机制。同时我们参与了广东湛江的城乡居民一体化补充医疗保险项目、江苏太仓的城镇职工和居民及农民一体化大病保险项目等357个社会医疗保险业务项目，为承办大病保险积累了经验。

　　问：针对商业健康保险机构，政府还需在哪些方面配套改革，以确保大病保险制度可持续运转?

　　答：首先要严格大病保险的专业化经营资质要求。大病保险具有风险大、涉及面广、服务要求高等特殊性，必须进行专业化经营;同时，大病保险涉及社会民生，具有准公共产品的属性，对经营主体资质要求很高。因此，建议保监会等监管机构对参与公司的专业水平、服务能力和风险管控能力等严格要求，严把市场准入关，确保大病保险制度持续稳定运行。

　　其次，要建立和完善符合大病保险业务特点的核算制度、风险管理制度、核保核赔制度和偿付能力监管制度，指导承办保险公司提高专业化服务能力。(中工网记者王瑜采写)[page]

　　声音

　　民间

　　在北京望京医院陪儿子治病的王红英：“国家报销的钱不够了，会不会让我们百姓继续多交保费呢?”她的儿子股骨头坏死，高昂的医疗费用使这个家庭捉襟见肘。

　　山东青岛市民范金邦：“当时要能大病报销，家里精神和经济负担都会轻很多。”他父母患癌症先后去世，治疗费累计达几十万元。

　　政府

　　国务院医改办公室主任孙志刚：相关部门参考了世卫组织关于“家庭灾难性医疗支出”定义，即在平均水平上，使个人不得不支出的医疗费用低于家庭灾难性医疗支出标准。只要是大病患者在基本医保报销后仍需个人负担的合理医疗费用，就将再给予报销50%以上。

　　人社部副部长胡晓义：开展城乡居民大病保险，要准确定位，科学确定筹资标准，合理确定保障范围和水平。逐步形成政府、个人、社会等多方共担大病责任的机制。各地可参照当地城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入，确定大病保险起付标准。原则上不设最高支付限额。

　　专家

　　中国劳动学会副会长董克用：中国未来应从整体上重新设计医疗保险体系，可分为三个层次：第一层是医疗救助;第二层，对有收入家庭和劳动者以制度保证其基本医疗;第三层，针对部分富人实施商业医疗保险，在高投保基础上为其提供相应医疗保险保障。

　　中国人民大学教授郑功成：我国商业健康保险的发展存在认识上的误区，即不是努力推动形成有利于健康险产品发展的政策环境，而是将重点放在经办新农合或城镇社会医疗保险上，一定程度影响了其发展。商业健康保险要在覆盖全民的社会医保制度基础上寻求发展空间与发展路径。(实习生尹晓鹏采写整理)

　　沿革

　　上世纪50年代，国家先后建立公费医疗制度和劳保医疗制度。1956年国家首次赋予集体介入农村社会成员疾病医疗职责。1959年，卫生部正式肯定农村合作医疗制度。

　　上世纪80年代初期人民公社解体，原农村合作医疗制度逐渐瓦解;城镇公费医疗制度和劳保医疗制度也不同程度衰落。1992年，深圳市率先开展了职工医疗保险改革。

　　1993年，十四届三中全会提出要在我国建立社会统筹和个人账户相结合的医疗保险制度。1994年，国务院决定在江苏镇江、江西九江进行社会统筹与个人账户相结合的社会医疗保险制度的试点，医改由此拉开序幕。

　　1998年，医改进入组织实施阶段。国务院要求在全国建立覆盖全体城镇职工、社会统筹和个人账户相结合的基本医疗保险制度。

　　2000年，国务院要求同步推进城镇职工基本医疗保险制度、医疗卫生体制改革和药品流通体制三项改革。

　　2002年《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。随后2005年的“番禹模式”和2009年形成的“湛江模式”成为新农合的典型示范。

　　2011年江苏省太仓市人社局出台“太仓大病再保险”项目，在不增加参保人员缴费前提下，对享受基本医保报销后剩余的住院个人付费部分，给予“二次补偿”。

　　2012年8月底国家以“太仓模式”为蓝本出台《指导意见》。