铁路运输系统职工的基本医疗保险

铁路运输系统职工的基本医疗保险

1、以福州铁路分局管理为主，驻闽铁路运输系统以相对集中、异地参保方式，纳入福建省省部属驻榕单位基本医疗保险范围；执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险制度的政策规定和管理办法。

2、建立驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度的原则：

（1）基本医疗保险的水平要与驻闽铁路运输系统单位承受能力相适应，保障参保人员的基本医疗需求；

（2）驻闽铁路运输系统单位及其职工都要参加基本医疗保险，执行福建省省、部属驻榕单位职工基本医疗保险的统一政策；

（3）建立分担机制，基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

（4）基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

（5）基本医疗保险基金根据"以收定支、收支平衡"的原则进行筹集、支付和管理；

（6）建立医、患双方有效的制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、杜绝浪费。

3、驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度覆盖范围

（1）福州铁路分局、龙岩铁路有限责任公司、泉州铁路有限责任公司、武夷山铁路有限责任公司、铁道通信信息有限责任公司福建分公司、驻闽铁路运输系统集体企业单位、上海铁路局客运公司福州分公司、中铁快运有限公司福州分公司等所属各单位（含集体企业）及其职工；其他新组建、合并、分立、迁入的驻闽铁路运输系统企业、公司等所属各单位（含集体企业）及其职工；

（2）参加驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险的单位中，符合国家规定的退休人员及符合规定的退职人员。

上述用人单位不包括聘用的境外人员和未参加福建省社会保险局直接经办的基本养老保险的其他从业人员。

4、成立福建省医疗保险管理中心铁路分中心，其编制和经费由铁路系统自行解决。铁路分中心机构参照福建省医疗保险管理中心对口设置；所需工作人员由铁路分中心选调。铁路分中心业务上接受省医疗保险管理中心指导。其主要职责是：

（1）贯彻执行国家和福建省有关职工基本医疗保险的方针、政策、法律、规章和实施办法；

（2）负责驻闽铁路运输系统参保单位及其职工基本医疗保险、企业补充医疗保险、商业补充医疗保险和大额医疗互助的经费征收、支付、管理和服务工作；

（3）负责选定具备基本医疗保险定点医疗机构和零售药店资格的医疗服务机构，作为驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险定点医疗机构和零售药店，并做好检查监督工作；

（4）负责驻闽铁路运输系统医疗保险信息管理系统开发、管理和培训工作，并对驻闽铁路运输系统参保单位医疗保险专（兼）职人员的医保业务工作进行管理、指导和培训；

（5）负责驻闽铁路运输系统医疗保险会计、统计报表和各类财务报表编制，并做好汇总上报工作；

（6）配合有关部门加强对医疗保险基金的财务管理和内部审计工作。

铁路分中心的事业经费由驻闽铁路运输系统内部协商解决。

5、驻闽铁路运输系统成立职工医疗保险监督委员会，委员会成员由福州铁路分局劳资分处、财务分处、监察分处、审计分处、工会保障部、老干部部、退管办的负责人和龙岩铁路有限责任公司、泉州铁路有限责任公司、武夷山铁路有限责任公司、铁路通信信息有限责任公司福建分公司、福州铁路分公司集体经济管理分处、上海铁路局客运总公司福州铁路客运分公司等单位工会的负责人共同组成。负责对驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度贯彻执行情况的监督、检查。

福州铁路分局劳资分处要成立由有关专家组成的驻闽铁路运输系统单位职工基本医疗保险争议仲裁机构，妥善处理医疗保险争议案件，保障参保人员、定点医疗机构、定点零售药店和铁路分中心的合法权益。

6、驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险基金由用人单位和职工个人按月向铁路分中心缴纳。

（1）用人单位按其职工工资总额的8%缴纳基本医疗保险费。工资总额的构成以国家统计局规定为准。工资总额计缴基数的确定口径同基本养老保险缴费基数。

（2）职工个人按其月工资额的2%缴纳基本医疗保险费，由用人单位从其工资中代扣代缴。个人工资难以确定的，基本医疗保险费缴纳基数按福州市上一年度职工月平均工资的100%。职工退休后个人不再缴纳基本医疗保险费。

（3）用人单位及其职工参保时，应预交1个月的基本医疗保险费作为启动基金。

（4）用人单位缴纳基本医疗保险费的资金来源按规定的医疗费开支渠道列支。

（5）驻闽铁路运输系统的辞职、辞退人员和已与企业解除劳动关系的自谋职业人员，本人愿意参加基本医疗保险的，可自行向铁路分中心办理投保手续，其基本医疗保险费以福州市上一年度职工月平均工资作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和由本人缴纳。

7、用人单位及其职工必须按时足额缴纳基本医疗保险费。用人单位未按规定缴纳基本医疗保险费的，由铁路分中心限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起按日加收欠缴金额2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险统筹基金。

8、用人单位因宣告破产、撤销、解散或其它原因终止的，依照国家有关法律、法规的规定，清偿其所欠缴的基本医疗保险费及其利息；同时按用人单位实际退休人数，以福州市上一年度用人单位和职工人均缴纳的基本医疗保险费为基数预留10年，一次性缴清。

用人单位合并、分立或转让的，其欠缴的基本医疗保险费及利息由合并、分立的新单位或受让方负担。

9、基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成。基本医疗保险统筹基金的来源为：用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户后的剩余部分；统筹基金利息；滞纳金和其他资金。基本医疗保险个人帐户资金来源：职工个人缴纳的基本医疗保险费；从用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划转记入个人帐户的部分；个人帐户利息。铁路分中心依照国家标准GB11643-1999《公民身份号码》，为每位参保人员建立一个终身的个人帐户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入其个人帐户。用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金。一部分根据不同年龄段，按不同比例分别划人参保人员个人帐户。

用人单位缴纳的基本医疗保险费划人参保人员个人帐户的具体比例为：

（1）40周岁以下（含40周岁）的职工按本人月工资额的1%划入；

（2）41周岁到法定退休年龄的职工按本人月工资额的2%划入；

（3）退休人员按本人月退休金（指进入福建省社会保险局的统筹基本养老金）的5%划入；划入退休人员个人帐户的月金额低于35元的，按35元划入。

个人帐户的本金和利息为参保人员所有，只能用于本人医疗费支出，可以结转使用，但不得提取现金和挪作他用。职工变动工作单位，其个人帐户随之转移。参保人员死亡，其个人帐户余额可依法继承；没有合法继承人的，个人帐户结余资金划归统筹基金。

10、基本医疗保险统筹基金和个人帐户按各自支付范围，分别核算，不得互相挤占。

（1）参保人员的门（急）诊医疗费用，除规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目的费用外，由个人帐户或个人现金支付；在一个医疗结算年度内，参保人员在定点医院门、急诊（不含门诊特殊病种）符合基本医疗保险目录范围内的医疗费用在8000元（含8000元）以内，个人支付（包括个人帐户支付）超过2500元以上的部分由统筹基金给予适当补助，在职职工补助50%，退休人员补助60%。

（2）在一个医疗结算年度内，参保人员门诊特殊病种和治疗项目的医疗费用由统筹基金支付的起付标准为福州市上一年度职工平均工资的12%。

（3）在一个医疗结算年度内，参保人员住院医疗费用由统筹基金支付的起付标准，依住院次数的增加而递减，参保人员首次住院由统筹基金支付的起付标准为福州市上一年度职工平均工资的10%，年度内多次住院的，逐次下降3个百分点，直至零。

（4）统筹基金起付标准以下的医疗费用，从个人帐户支付或个人现金支付。

（5）在一个医疗结算年度内，统筹基金最高支付限额为福州市上一年度职工平均工资的4倍。

统筹基金起付标准和最高支付限额的具体数额，依照省劳动和社会保障厅向社会公布的标准执行。

11、参保人员医疗费的支付

（1）参保人员可在铁路分中心确定的定点医疗机构就医、购药，也可持定点医疗机构医生开具的处方在铁路分中心确定的定点零售药店购药。

（2）参保人员的住院医疗费用及属于规定范围内的门诊特殊病种和治疗项目医疗费用，达到统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的部分，主要由统筹基金支付，个人也要负担一定比例。

退休人员个人负担比例为职工的68%。退休人员的起付标准和最高支付限额与职工相同。

（3）在一个医疗结算年度内，门诊特殊病种（不含高血压病和糖尿病）在享受现有基本医疗保险政策待遇基础上个人负担部分，个人支付（包括个人帐户支付）超过2500元以上部分，由统筹基金补助80%。

12、基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用须符合基本医疗保险用药范围、基本医疗保险诊疗项目范围、基本医疗保险医疗服务设施范围、门诊特殊病种和治疗项目目录及相应的管理规定。超出规定范围的药品、诊疗项目、医疗服务设施、病种和治疗项目的费用，统筹基金不予支付。

13、用人单位及其职工未按规定缴纳基本医疗保险费的，暂停其职工享受统筹基金支付的基本医疗保险待遇，在此期间所发生的医疗费用由用人单位全额负担。用人单位及其职工补缴基本医疗保险费后，方可继续享受基本医疗保险待遇，并由铁路分中心按规定比例补记职工个人帐户。

14、长期驻外机构的职工、异地安置的退休人员以及参保人员因公出差期间（不含境外）和生产流动性较大的企业职工在外地因病需要在当地住院就医的；必须在当地定点医疗机构就医。参保人员转诊转外就医、设立家庭病床实行审批制度。除急救和抢救外，未经铁路分中心批准，参保人员在非定点医疗机构就医和购药发生的费用，统筹基金不予支付。参保人员在境外期间就医所发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付。

15、职工连续参保时间（含视同缴费年限）不满6个月的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额为1万元；满6个月不满2年的，在该期间发生的住院医疗费用由统筹基金支付的最高限额2万元。个人负担比例按有关规定执行。

16、福州铁路分局原有医疗机构，凡符合国家有关规定，经批准开业并经福建省劳动和社会保障部门审查获得定点医疗机构或定点零售药店资格证书的，以及在铁路参保单位职工较集中县（市）的医疗机构、药品零售机构，凡符合国家有关规定，经批准开业并经当地劳动和社会保障部门审查获得定点医疗机构或定点零售药店资格证书的，均可向铁路分中心申请成为铁路分中心的定点医疗机构或定点零售药店，经铁路分中心对所提供资格证明等相关材料审查合格，可列为铁路分中心的定点医疗机构或定点零售药店。铁路分中心基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店实行考核年检制度。

17、定点医疗机构和定点零售药店

（1）铁路分中心本着中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，方便职工就医购药和有利于管理监督的原则，具体负责选定铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店，并与铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店签订包括服务范围、服务内容、人群、质量以及医疗费用、药费的审核与控制等内容的协议，明确双方的责任、权利和义务。

（2）铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店应配备专（兼）职管理人员，建立健全各项管理制度，与铁路分中心共同做好各项管理服务工作。铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店要严格执行基本医疗保险的有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药，严格执行省物价局规定的医疗服务和药品的价格政策，接受参保人员和铁路分中心的监督。

（3）铁路分中心要加强对铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务的检查和费用的审核。铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店要及时、准确地提供与费用审核所需相关资料及帐目清单。

（4）福州铁路分局劳资分处要会同卫生主管部门加强对铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店提供基本医疗服务情况的监督检查，对违反基本医疗保险规定的铁路分中心定点的医疗机构和定点的零售药店，福州铁路分局劳资分处可视不同情况责令其限期改正，并通报卫生主管部门给予批评，直至退出铁路分中心的基本医疗保险定点医疗服务机构。

18、基本医疗保险基金管理

（1）基本医疗保险基金须在国有商业银行开设基本医疗保险基金财政专户，专项储存，专款专用，不得挤占挪用。基本医疗保险基金实行独立运作、自求平衡。

（2）铁路分中心征收的基本医疗保险基金存入省财政厅在国有商业银行开设的基本医疗保险基金财政专户，实行收支两条线管理。

（3）铁路分中心负责基本医疗保险基金的管理和支付，建立健全预决算制度、财务会计制度、统计制度和内部审计制度。

（4）基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金本息按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。

基本医疗保险基金及利息收入免征各种税费，基本医疗保险基金利息收入（不含个人帐户利息），并入统筹基金。

19、基本医疗保险费征缴的监督检查及处罚办法按照国务院发布的《社会保险费征缴暂行条例》（国务院令第259号）及省人民政府的有关规定执行。福州铁路分局劳资处要加强对基本医疗保险基金的监督管理，并接受省社会保险监督委员会对基本医疗保险基金的监督。福州铁路分局审计处要定期对基本医疗保险基金收支情况和管理情况进行审计。用人单位应定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴交情况，接受职工的监督。如出现迟缴、少缴、不缴基本医疗保险费的情况，职工有权向福州铁路分局劳资分处投诉。

20、特殊群体的医疗保险待遇

（1）离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决；

（2）符合原劳动人事部劳人险[13]3号文规定，建国前参加革命工作的老工人和1949年10月1日至1950年5月12日前参加工作并享受供给制待遇的退休干部（简称"5.12"退休干部）的医疗保险待遇按国家和福建省人民政府的有关规定执行；

（3）省级以上退休劳模的医疗保险待遇按《省劳动和社会保障厅等部门关于福建省机关事业单位省级以上退休劳模医疗费用问题的处理意见的通知》（闽政办[2001]237号）和相关配套文件执行。

（4）企业下岗职工的基本医疗保险费，包括用人单位缴费和个人缴费，按照福州市上一年度职工月平均工资的60%为基数缴纳；享受企业职工相同的基本医疗保险待遇。

21、驻闽铁路运输系统在实施基本医疗保险制度的同时，参加福建省省、部属驻榕单位商业补充医疗保险，并建立驻闽铁路系统企业补充医疗保险制度。铁路分中心企业补充医疗保险费存入福建省医疗保险管理中心基本医疗保险基金专户同一国有银行所属营业机构，存入期限按省医保中心与银行签订的协议执行。

参保人员住院就医和属于规定范围内的门诊特殊病种及治疗项目在门诊就医，超过统筹基金最高支付限额的医疗费用，铁路分中心从大额医疗费用商业补充医疗保险基金或企业补充医疗保险、基金中支付。

22、铁路分中心为主通过市场竞争招标方式，对铁路企业医疗保险计算机信息系统进行开发；但计算机信息系统建设必须严格执行劳动和社会保障部和省医疗保险信息系统的统一技术标准和规范。参保人员持铁路分中心发放的医疗保险IC卡到铁路分中心的定点医疗机构和定点零售药店就医、购药、结算应由个人帐户支付的医疗费用、药品费用。医疗保险IC卡管理办法另行规定。

参见：关于《驻闽铁路运输系统职工基本医疗保险制度实施办法》及几个请示问题的批复 （闽劳社[2002]文415号）

发布日期： 2002年11月19日

执行日期： 2002年11月19日