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为什么基本医疗保险要实行定点医疗机构管理

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2020-06-19 10:05

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基本医疗保险实行定点医疗机构管理，根本目的是为了引入竞争机制，促进医疗机构公平竞争，降低成本，提高质量，规范医疗服务行为，提高医疗机构的利用效率。医疗消费市场具有很强的供方垄断性。由于医疗服务供需双方即医疗机构与病人之间信息的不对称，医疗消费实质上是一种被动消费，一种信息不对称的消费，道德风险很大。也就是说，医院可以利用自己对医学知识的垄断而谋取私利；而个人作为患者，因为缺乏有关医学方面的知识，对自己的病情基本上没有发言权。因此，基本医疗保险必须实行定点管理才能引进竞争机制，促使医疗服务态度改善和医疗服务水平的提高，切实保障广大职工获得满意的医疗服务和基本的医疗保障。

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[19]44号）在总结国内外经验基础上提出的。这种做法是世界大多数实行医疗保险制度的国家所采取的强化医疗服务管理和控制医疗保险费用支出的有效管理手段之一。在我国近年来的职工医疗保险制度改革试点中，各地在实行定点医疗机构管理中也积累了许多有益的经验。实践证明，这种做法有利于提高医疗卫生资源的利用效率，促进医疗机构合理竞争，提高医疗服务质量和降低医疗服务成本，控制医疗费用过快增长，保证医疗保险基金的收支平衡。为什么要制定基本医疗保险定点医疗机构管理办法？

基本医疗保险实行定点医疗机构管理，是加强基金支出管理，强化医疗服务管理，控制医疗费用增长的重要手段。目前，由于缺乏统一的宏观区域卫生管理，我国医疗卫生资源的配置很不合理，许多地方尤其是在城市医疗机构供大于求，医疗资源浪费和医疗机构效率低下等现象严重。另一方面，由于在定点医疗机构管理上缺乏全国统一的规定，各地在实行定点医疗机构管理的实际中对定点资格审定的标准掌握不一，在选定定点医疗机构的权限上政事不分，不能真正引入竞争机制，使定点管理措施难以落实。如有的地方在医疗资源配置不尽合理的情况下实行广泛定点，病人随意在任何医疗机构就诊，出现了病?quot;满天飞"，使医疗管理失控，"定点"失去了意义；有的地方又对职工就医限制过死，规定职工只能在一家定点医疗机构就诊，而且多数定在高级别的医院，既不方便职工就医，而且高成本的医疗服务造成了医疗费用的浪费，降低了医疗保险基金的利用效率。为了解决以上问题，适应加快职工医疗保险制度改革步伐的需要，很有必要规范定点医疗机构管理，尽快出台统一的管理办法。为此，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》明确要求：劳动和社会保障部会同卫生部、财政部等有关部门制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法。审查、确定定点医疗机构应遵循什么原则？

为了在定点管理中切实引入竞争机制，达到加强和规范定点医疗机构管理，合理控制医疗费用增长，保障职工基本医疗需求的目的，同时又与医疗机构配套改革有关政策相衔接，审查确定定点医疗机构时应遵循以下原则：一是要方便参保人员就医并便于管理。如在参保人员选择定点医疗机构时，要方便参保人员就近医疗的需要，允许参保人员在居住地或工作单位附近选择定点医疗机构；同时，在选择数量时还要考虑社会保险经办机构管理能力，管理能力差的可选择3~5家，管理能力强的则可以扩大参保人员选择数量，甚至可允许参保人员任意在定点医疗机构范围内选择就医。二是要兼顾专科与综合、中医与西医并注重发挥社区卫生服务机构的作用，以形成一个基本的医疗服务网络，满足参保人员到不同类别、不同专科特色、不同级别医疗机构就医的需要。三是要引入竞争，有利于促进医疗卫生资源的优化配置，有利于促进医疗机构改善服务、提高质量的控制成本，有利于提高医疗卫生资源的利用效率。哪些医疗机构可以申请定点资格？

医疗机构如要申请定点医疗机构资格，必须同时满足以下条件：一是经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》或经军队主管部门批准有资格开展对外服务；二是属于以下规定类别的医疗机构：

（1）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医医院、专科医院；

（2）中心卫生院、乡（镇）卫生院、街道卫生院、妇幼保健院（所）；

（3）综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部、民族医门诊部；

（4）诊所、中医诊所、民族医诊所、卫生所、医务室；

（5）专科疾病防治院（所、站）；

（6）经地级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。

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关联法条

《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》

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