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六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

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2020-06-21 12:29
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六安市职工因工劳动能力鉴定申请表

申请人: 时间: 登记号:

  工伤职工姓名

  性别

  出生年月日

  照片

  身份证号 码

  工种

  (职业)

  工伤认定结论编号

  工伤发生时间

  工伤伤害部位

  家庭

  住址

  邮政

  编码

  联系电话

  用人

  单位[page]

  单位通信地址

  邮政

  编码

  单位联系人

  联系电话

申请鉴定内容:

1、劳动功能障碍程度鉴定 □初次 □复查

2、生活自理障碍鉴定 □初次 □复查

注:1、用钢笔或签字笔填写,字体工整清楚。

2、申请人为用人单位(经办机构),须在申请人处加盖单位公章。

3、登记号由受理的劳动能力鉴定委员会填写。

4、因职业病申请鉴定的,工伤发生时间栏填写职业病诊断时间。

5、须申请鉴定的项目,请在该项目的名称后的□中打√。

6、申请鉴定应提交下列资料的原件及复印件:

(1)、工伤认定结论、工伤医疗病历、检查化验单等有关资料以及身份证;

(2)、复查鉴定的,应提交上一次有效的鉴定结论。

7、鉴定受理地点:六安市医保中心工伤保险科 电话:3376073 3376081

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