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口头申请行政复议笔录

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2019-09-23 04:24
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口头申请行政复议笔录 申请人:(姓名)  性别  出生年月 
身份证(其他有效证件)号码 工作单位
住所(联系地址) 邮政编码 电话
委托代理人:(姓名) 电话
被申请人:(名称)
行政复议请求:

事实和理由:



(申请人确认)以上记录经本人核对,与口述一致。

        申请人(签名或者盖章):

(申请行政复议的日期)  

 记录人:

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