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医疗器械生产企业许可证(变更)申请表

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2019-09-26 01:30
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医疗器械生产企业许可证(开办)申请表
企业名称

生产企业许可证
编号

批准时间

企业变更情况
项目
原核准事项
申请变更事项
企业名称


注册地址


生产地址


法定代表人


企业负责人


生产范围





联系人

联系电话

传真

电子邮件

企业意见


法定代表人签字:

年 月 日


企业盖章:

年 月 日
审核意见

签字:

年 月 日
省级(食品)药品监督管理部门意见


年 月 日(盖章)
备 注




  附:
  1.本表适用于第二、三类医疗器械生产企业许可证变更申请。
  2.本表用a4纸打印。除“审核意见”和“省级(食品)药品监督管理部门意见”栏由审批部门填写外,其余由生产企业填写。
  3.企业一次变更申请可包括多个变更事项,一次提供相应的变更资料。
  4.申请表须内容完整、真实。企业法定代表人须亲笔签字。非法人企业,由承担法定责任的负责人亲笔签字。
  5.如有空格须填“无”。
  6.生产地址:为最终形成二、三类医疗器械注册产品的地址。
  7.生产范围填不下可另附页。附页须加盖企业公章。
  8.本表一式三份,审批盖章后,企业、省、市食品药品监督管理部门各留一份。
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