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先行登记保存证据清单

法律快车官方整理
2019-09-27 00:50
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（此处印制公安机关名称）

　　　　　　　　　　　　　　　先行登记保存证据清单

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（此处加盖公安机关印章）

┌──────┬────────────┬────────┬──────────┐

│ 案　 由　　│　　　　　　　　　　　　│　　办案单位　　│　　　　　　　　　　│

├──────┼────────────┼─────┬──┴┬─────┬───┤

│证据持有人　│　　　　　　　　　　　　│　　 性别 │　　　│出生日期　│　　　│

├──────┼────────────┴─────┴───┴─────┴───┤

│　现住址　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──────┼───────────────────┬─────┬──────┤

│ 工作单位　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│联系电话　│　　　　　　│

├──────┴───────────────────┴─────┴──────┤

│　　根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条第二款规定，决定自_________年　 │

│_______月______日到______年______月_____日对下列物品予以先行登记保存，保存地　│

│点__________________________________________________________。在保存期间内未　│

│经本机关批准，不得销毁或者转移证据。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

├──┬───────┬────┬───────┬───────────┬───┤

│编号│　　 名称　　 │　规格　│　　 数量　　 │　　特征　　　 　　　 │ 备注 │

├──┼───────┼────┼───────┼───────────┼───┤

│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

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│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

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│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

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│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

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│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

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│　　│　　　　　　　│　　　　│　　　　　　　│　　　　　　　　　　　│　　　│

├──┴───────┴────┼───────┴───────────┴───┤

│证据持有人（签名）：　　　　　│承办人（签名）：　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

│　　　　　　　　　 年　月　 日│　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日│

└───────────────┴───────────────────────┘

　　一式两份，一份交被抽样物品持有人，一份附卷。

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