医保定点医疗机构基本情况表

医保定点医疗机构基本情况表 ┌──────┬───────┬─────────────────┬─────────────┐ │医疗机构名称│　　　　　　　│　　　　　　 第二名称　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │医疗机构地址│　　　　　　　│　　　　　　 邮政编码　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 所有制形式 │　　　　　　　│　　　　　 是否非营利性　　　　　 │　　　　是　 否　　　　　 │ │　　　　　　│　　　　　　　│　　　　　　 医疗机构　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │执业许可证号│　　　　　　　│　　　　　　 医院等级　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │　机构代码　│　　　　　　　│　　　　　 医保交易代码　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │ 法定代表人 │姓名　　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │医保分管领导│姓名　　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼─────────────────┼─────────────┤ │医保职能部门│负责人　　　　│　　　　　　 联系电话　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　├───────┼─────────────────┼─────────────┤ │　　　　　　│专职人数　　　│　　　　　　 兼职人数　　　　　　 │　　　　　　　　　　　　　│ ├──────┼───────┼───────────┬─────┼───────┬─────┤ │ 核定床位数 │　　　　　　　│　　实际开放床位数　　│　　　　　│　特需床位数　│　　　　　│ ├──────┼───────┴───────────┴─────┴───────┴─────┤ │具有医保定点│机构名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │ 资格的分支 ├───────────────────────────────────────┤ │　机构情况　│机构地址　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ │　　　　　　├──────────┬───────────┬────────────┬───┤ │　　　　　　│　　负责人姓名　　 │　　　　　　　　　　　│　　　　 联系电话　　　 │　　　│ │　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤ │　　　　　　│　　执业许可证号　　│　　　　　　　　　　　│　　　 医保交易代码　　 │　　　│ │　　　　　　├──────────┼───────────┼────────────┼───┤ │　　　　　　│　　设定床位数目　　│　　　　　　　　　　　│　　　实际开放床位数　　│　　　│ ├──────┴──────────┴───────────┴────────────┴───┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　 其它分支机构或执业点情况　　　　　　　　　　　　　　　　　 │ ├─┬───────┬─┬───────────┬─────┬─────┬─┬────────┤ │名│分支机构或执业│地│　　　 执 业 许　　　 │是否医保联│ 医 保 交 │负│ 　联系电 话　　│ │　│　　　点　　　│　│　　　 可 证 号　　　 │　　网　　│ 易 代 码 │责│　　　　　　　　│ │称│　　　　　　　│址│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│人│　　　　　　　　│ ├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤ │　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│ ├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤ │　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│ ├─┼───────┼─┼───────────┼─────┼─────┼─┼────────┤ │　│　　　　　　　│　│　　　　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　│　│　　　　　　　　│ ├─┴───────┴─┴───────────┴─────┴─────┴─┴────────┤ │　　　　　　　　　　　　　　　　　社区卫生服务站开设情况　　　　　　　　　　　　　　　　　　│ ├────┬─┬─────────────┬────────┬─────┬──────────┤ │ 名　称 │地│　　　　　 是否　　　　　 │　　环线位置　　│有否医疗功│　　与本部距离　　　│ │　　　　│　│　　　　　 医保　　　　　 │　　　　　　　　│　　能　　│　　 （公里）　　　 │ │　　　　│址│　　　　　 联网　　　　　 │　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ ├────┼─┼─────────────┼────────┼─────┼──────────┤ │　　　　│　│　　　　　　　　　　　　　│　　　　　　　　│　　　　　│　　　　　　　　　　│ └────┴─┴─────────────┴────────┴─────┴──────────┘ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 单位盖章： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　填表日期：　　　年　　月　　 日 　　填表说明： 　　1. “特需床位数”是指收费超普通床位标准的床位，包括“母婴同室”等。 　　2. “具有医保定点资格的分支机构”是指按规定已随主体申请医保定点资格的分院或分所或门诊部。 　　3. 有关情况在《医疗机构执业许可证》上有记录的，请严格遵照原记录填写。实际情况与有关记录不符的，请另向市医保局说明。 　　4. 本表经填妥后，应加盖医疗机构公章。