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谁该为这份保险埋单?

法律快车官方整理
2020-05-03 21:56
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2008年9月2日临海市消保委成功调解了一起学生意外保险理赔案件,当事人包某得到4560元保险赔偿金,投诉得到圆满解决。

女士的孩子因病花了4000多元的医疗费用,原本想通过在学校购买的学生意外险获得一些赔偿,可是当女士拿着保单到保险公司要求理赔时,却被两个保险公司像踢“皮球”一样踢来踢去,谁都不愿为女士的儿子支付保险赔偿金,万般无奈下,女士向临海市消保委投诉,希望消保委为其讨回公道。

消保委接诉后了解到:自从2005年女士儿子上小学一年级开始就一直给他投保学校统一的学生意外保险,每年交纳80元保费,从未中断过。去年女士儿子耳朵后长了一颗东西,当时没太在意。但今年就感觉到不对劲,已影响到听力,于是包女士就带着儿子到医院进行治疗,共花去医疗费4000多元。治愈出院后,女士想起每年都给儿子投了学生意外险,应该找保险公司理赔。于是包女士就带着保单到保险公司要求赔付。

由于今年学校更换了新的保险公司,没有告知家长,女士也没有细看投保发票,以为还是原来的保险公司,于是就找了原来的保险公司,原保险公司认为,该保险是去年的,已经过了期限,学校今年没有与公司续保,保险赔付应以治疗时间为准,所以由今年办理的保险公司负责理赔,他们不承担赔付责任。于是包女士又找到了今年投保的保险公司,现保险公司却说孩子虽然在今年开刀治疗,但发病时间是在去年,应该以发病时间为准,所以要找原保险公司理赔。两家保险公司互相推委、扯皮,弄得女士很迷茫,到底该由谁来负责理赔?

本案纠纷主要是对孩子发病和治疗的时间存在异议而相互推卸理赔责任,但根据一般生活常识,我们很难去确定发病时间,比如有的慢性病,潜伏期比较长;或者有的只是身体偶有不适,并不能算病,等等。但治疗时间是可以确认的,因为有准确的时间登记,并且一般的保险理赔提交材料中也要求必须出示医院的医疗费用收据等。

于是,消保委召集患病孩子就读学校、两家保险公司及当事人女士进行面对面协商调解:虽然,目前国内还没有关于保险理赔方面的统一标准,但基本上还是形成了一定的行业标准,一般都是根据各保险公司自己制定的保险条款来进行操作,如保险期间的确认,业内相关条款一般均规定除另有约定外,以保险单载明的起讫时间为准。再说申请保险赔付时必须出示保单、医疗发票、身份证明、伤害等级鉴定证明等相关的证明和资料。另据《中华人民共和国保险法》第十四条“保险合同成立后,投保人按照约定交付保险费;保险人按照约定的时间开始承担保险责任。”之规定,本案中各项医疗费用合计4560元,由现在承保的保险公司承担。

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