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尸体解剖申请表

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2019-02-25 06:29
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医 院

尸 体 解 剖 申 请 单 解剖第 号

患者姓名： 性别： 年龄： 出生地： 职业：

入院日期： 年 月 日 科别： 住院号：

临床诊断：

死亡日期： 年 月 日 时 分 死亡原因：

委托医院： 医师：

临 床 病 历 摘 要

主诉：

现病史：

既往史、个人史及家族史：

治疗经过（包括治疗、手术及抢救经过）：

死亡情形：

体 格 检 查

一般情况： T P R BP

肺：

心：

消化系统：

泌尿生殖系统：

神经系统：

四肢及其他：

实 验 室 器 械 检 查

入院时白细胞总数： 红细胞总数： 血小板： 其他：

入院时白细胞分类：中性 % 淋巴 % 单核： % 嗜酸性 % 其他：

死亡前白细胞总数： 红细胞总数： 血小板： 其他：

死亡前白细胞分类：中性 % 淋巴 % 单核： % 嗜酸性 % 其他：

尿；尿糖 蛋白 胆原 管型 细胞

粪：虫卵 阿米巴 隐血 其他

痰、胃液、脑脊液：

微生物、血清学等检查;：

X线检查：

其他检查：

委托医师嘱请解剖医师注意问题：

死亡家属或代理人同意解剖签字：

住院医师或主治医师委托解剖签字：

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