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李玲：医改要让公立医院名副其实

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2019-03-05 09:45

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文/李玲北大教授新医改方案起草者之一

我国绝大多数医院是公立医院，谈到医院的改革，便不可避免涉及几个长期以来争论不休的问题：

第一，既然在公立医院占主导地位的状况下发生了“看病难、看病贵”，今后还要不要公立医院?

第二，增加政府投入已经基本达成共识，但政府投入是补贴医保，还是投给公立医院?也就是“补供方”还是“补需方”?

第三，医生收入应该怎么保障?是把医生作为政府雇员，所谓的“养人”，还是通过“购买服务”向医生付费?

第四，政府对公立医院要“管”到什么程度，现在是管的太多了还是管的太少了?怎么来考核与评价公立医院?

接下来，我们探讨这几个问题。

“买服务”和“办服务”的本质区别在哪里？

一个社会要实现公平性和宏观效率，主要有两种办法：一种是政府推行全民医保，医院收入不管公立还是民营主要来自医保基金的偿付或者报销，俗称“买服务”;另一种是政府举办公立医院，低价或者免费提供服务，医院的成本和人员薪酬由税收支付，俗称“办服务”。

在现实中，这两种模式都有纷繁复杂的细节。但不管在哪种模式下，政府都发挥着主导作用，类似一个“团购者”。医保基金也好，税收也好，都是老百姓的钱，政府的责任是花好这笔钱，为居民提供医疗保障。而一个合格的购买者，必须同时关心两件事，一是尽可能少花钱，二是尽可能买到合意的服务，两者合在一起，形成“性价比”。只顾省钱不顾质量，是吝啬鬼;只顾质量不顾省钱，是败家子，都不是合格的购买者。

因此，“买服务”和“办服务”两种模式的根本区别，也就在于“如何付钱”和“如何验货”上。

一如何付钱：“买服务”还是“买要素”

“买服务”医保是按照门诊、住院、病种等医疗服务的数量付钱，购买的是最终产品;“办服务”公立医院则是政府直接购买医疗服务的要素投钱建医院、买设备、支付医生薪水，并通过公立医院组织生产，这也可以称为“买要素”。

究竟是“买服务”还是“买要素”，取决于哪一种更容易考核、成本更低、扭曲更小。

“买服务”的好处在于，给医院的激励很强，服务越多，收入越多。然而，这样的激励过强，会诱使医院和医生的行为扭曲，偏离医疗的本意，这些都在前文讨论过《全民医保只能解决一半问题》《我们需要什么样的医院?》。当然，医保也确实设计了很多方法试图监管和控制医院的行为，然而，其他国家的经验告诉我们，医保没法根本解决这个问题。医保固然可以拼命捂住钱袋子，但是只要医保和医院买卖双方的利益是不一致的，医院就能够发明各种应付医保控制的办法。医院甚至可能会将医保病人拒之门外，这在我国都出现过。

从经济学理论看，购买医疗服务的交易成本很高，因为医疗太复杂了，仅医疗服务多达上万项，上万项中每个病种还不一样。所以很难对每个医疗服务作出甄别。但如果从生产要素出发，如每年付给医生多少工资、给医院多少运营投入，是比较容易的，也就是从生产要素给出界定的交易成本是相对低的。更重要的是医院最大的生产力是医生和医务人员，政府保障他们体面的生活、待遇，让他们专心从事这个职业应该有的救死扶伤，维护人们健康才是医疗卫生发展的硬道理。

事实上，历史上公立医院的产生，正是由于政府发现“买服务”的制度造成医院行为的扭曲、交易成本高，而转变为“办服务”机制。绝大多数举办公立医院的国家，都是财政直接承担公立医院医生的薪酬不仅是基本工资，还包括福利、住房等和运行费用，再加上“非营利”的约束不可分红，以彻底消除公立医院营利的动机。

从医疗体制的发展规律来说，“办服务”是比“买服务”更高级的阶段，巴西、泰国、埃及等发展中国家，都是因为“买服务”的办法难以实现成本控制，转而采取公立医院制度。美国由于政府举办的穷人医疗保险、老人医疗保险购买服务的费用飞涨过快因为医院知道政府不敢削减福利，于是有恃无恐的把医疗费用推得水涨船高，政府也兴办公立医院，直接为穷人和老人提供适宜、经济的服务。OECD国家的数据表明，“办服务”由于激励搞对了，比“买服务”要节约占GDP 2%的费用。我国建国之后的30年依托公立医院体系普及了初级医疗卫生，创造了发展中国家的卫生奇迹，公立医院也是我国的制度优势。

但是对于“办服务”，大家普遍担心的问题是会不会回到事业单位“人浮于事”、“吃大锅饭”的老路上去?需要看到，事业单位不仅中国有，绝大多数国家和地区都有，只是人家不叫这个名字而已。事业单位同样可以进行考核、激励和监督。把医生收入和服务量挂钩，不是最好的激励方式，更不是唯一的激励方式。英国的公立医院，便是把辖区居民的健康状况、健康教育率甚至青少年吸烟率，列入医生的考核指标;我国香港的公立医院，医生有体面的收入和福利，不需要靠服务来创收，但是一旦违规，就会失去包括养老在内的所有福利，这何尝不是激励?这个问题我们以后专门讨论。

二如何验货：外部监管和内部监管

在“买服务”机制下，医院通常是独立的实体，政府不是医院的老板，只能通过谈判确立购买关系，政府只能考核医院最终产出的数量和质量，而无法监管内部运行;在“办服务”机制下，政府和公立医院不是买卖关系，而是出资人和经营者的关系，除了考核医院最终产出之外，政府还可以监管医院内部的生产过程虽然在实际中往往把这个权力委托给院长，但是在法理上政府是这种权力的拥有者。

政府对公立医院监管手段更加丰富、有力，也是公立医院存在的重要理由。因为：

第一，医疗服务的不确定性，使得外部监督的能力有限。以国防为例，世界上绝大多数国家都办军队，之所以不采取雇佣军，正是因为军队提供的“服务”太复杂，政府无法通过契约的方式，事先约定军队提供的具体服务。最好的办法就是“养兵千日、用兵一时”，国家直接指挥军队。在“非典”期间，台湾许多私立医院的医生纷纷不干了，而香港和国内的公立医院始终坚守一线，这种时候，只有指令性命令是有效的，购买服务是多少钱都买不来的。

第二，医院的产出是多目标的，只进行外部监督，无法兼顾各个目标。如果仅仅对医院的某些最终目标进行考核比如费用、药占比、仪器检查的阳性率等，我们都试过的那么出现的结果就是，“按下葫芦起来瓢”。例如，多年来，医院的目标便是把财务收入做大做强，而忽略了这个指标和其他指标的矛盾，尤其是忽视了做好预防保健、健康教育这些不盈利的项目。同样的，如果把医疗费用作为控制指标，医院可以通过分解病历、拒绝服务、挑选病人等办法来应对;如果把满意度作为评价指标，医院固然会费尽心思改进态度，但也可能满足病人那些不合理的要求。总之，由于医疗服务过程的复杂和个性化，如果仅仅控制最终产出，医疗机构有足够办法在投入和生产环节规避监管。因此，对医院的投入、生产环节进行直接监控的效果更好。[page]

对于政府直接办医院，也有人会担心这不就是搞“计划经济”吗，不就和“转变政府职能”的目标相违背吗?其实不是的。政府花的钱都是老百姓的钱，当然要监督好这笔钱。一方面把老百姓的钱给了医院，另一方面又不好好监管这笔钱是怎么花的，这才是政府职能不到位。所谓的“购买服务”，很可能就造成医院一手拿着政府的钱，一手又逃避政府监管。“花钱买”还是“自己办”，都是履行政府职能的具体手段，任何一本《监管经济学》都明白写着，“政府自己办”也是监管的一种形式，并且是监管的最高形式。

公立医院的理想和现实

总结一下，为什么要办公立医院的理由：

第一，公立医院是由税收进行筹资，可以在更大范围内分散风险;财政直接补贴医院，避免了“购买服务”造成医院的逐利行为，政府可以通过预算的方式，促进医院节约成本，控制费用;

第二，政府作为公立医院的出资人，可以直接监管医院的运行，管理手段上更强、更丰富，有利于避免医院形成特殊利益集团，全面实现政策目标。

还有一些上面没有说到的理由：

第三，政府可以通过规划公立医院的布局，调剂医疗卫生资源，确保医疗服务的公平可及性。

第四，公立医院体系，所有公立医院之间的利益一致，有利于形成一个互联互通的医院网络，发挥规模效益，实现资源共享、转诊、信息传递，实现治疗的连续性和整体性。

第五，公立医院有利于实现应急抢险、医疗援外等政策目标，这是没有争议的。

说到这里，必须要指出，上面所讲的公立医院，都是“真正的公立医院”。世界上有130多个以公立医院为主的国家。而我国的许多“公立医院”，看起来和上面说的相去甚远，他们已经远远不是真正意义上的公立医院。为什么这么说呢?

首先，有些地方政府没有理解办公立医院是为了什么，违背了医疗卫生规律和国际上的通行做法，把公立医院当作一般竞争性领域的企业来对待。过度强调公立医院的经营性，减少财政投入，默许甚至鼓励其从事经营性、营利性的行为，这是在“以GDP为本”的不合理政绩考核体系下必然出现的行为。

第二，政府没有尽到投入的责任，逼得医院不得不靠创收来获取收入，公立医院内部也长期形成了违背公益性的运行机制，以营利创收为目标的科室核算、开单提成等做法还广泛存在。这不仅增加了患者的负担，更重要的是改变了医生的激励，损害了白衣天使的形象，使得医生出力不讨好，倍感寒心。如果这种机制不改变，只增加投入也是没有用的。

第三，没有理顺政府和公立医院的责权关系，导致公立医院违背出资人政府的意志。政府对公立医院的监督和管理十分软弱，对公立医院的财务状况、违反区域卫生规划、超标配置高新技术设备、对外投资等行为，政府部门没有足够的权威和手段进行管理。上面说过，政府监管的手段丰富，正是公立医院的优势，而我们不仅没有发挥这一优势，反而对公立医院的监管水平还没有达到许多国家对民营医院的监管力度。例如在新加坡，即使是私立医院，买一台设备、也是要政府审批的。

综上，办公立医院是现实的需要，也是历史的选择，我国当前所面临的问题是公立医院“实不副其名”，不仅没有体现公立医院应当有的制度优势，甚至反而走向了反面。因此，公立医院改革的方向，应该是让公立医院“名副其实”，真正姓“公”，真正把其制度优势发挥出来。

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