【关键字】手外伤 感染 手指关节活动障碍

　　【案情简介】

　　王某某，49周岁，因右手食指外伤伴疼痛、流血1小时，于2013年5月5日22:50入X医院处就诊，值班护士给予简单清创缝合后收入院。入院诊断：1、右手食指背侧软组织挫裂伤；2、外伤性压痛。

　　5月7日晚上，原告自觉患处疼痛加重，值班医师给予拆除缝线，换药见伤口红肿且有炎性渗出，值班医师说明天再处理。5月8日上班后医师仍不及时给予处理伤口，原告疼痛难忍，提出转院，遂即转入XX医院处进一步治疗。

　　XX医院入院诊断为：右食指外伤术后感染。入院情况：右手背及食指红肿、疼痛较著，皮温高，伤口处见大量脓液渗出，伤缘皮肤血运差。入院后急症在指根麻醉下行右食指外伤感染清创缝合术，术后给予抗生素等抗感染治疗，于2013年5月12日出院。

　　出院后在X医院下属的卫生室给予输液等抗感染治疗，于5月21日再次入X医院处住院治疗，又给予拆除缝线，换药见右手食指背侧近指间关节处红肿，有脓性分泌物，创面组织不新鲜，活动后疼痛，受限。行对症治疗后于2013年5月30日出院。出院后在X医院下属的卫生室继续输液等抗感染治疗。

　　治疗一年后，原告患处肉芽组织生长，伤口愈合。现原告患处仍疼痛不适，活动受限，经医学会作出的医疗事故技术鉴定，构成四级医疗事故，被告负完全责任，并经某司法鉴定中心鉴定为为十级伤残。外院复查X线示：右手第2关节骨间关节炎，建议手术治疗。

　　【案情分析】

　　（一）X医院在诊疗过程中存在以下过错：

　　一、清创缝合术应为执业医师操作，本案中由X医院的值班护士进行了清创缝合术，X医院存在过错。

　　根据清创缝合术的操作规范，应当由术者、助手、护士3人操作，，术者应当由执业医师操作，而护士未参加执业医师技能培训，临床实践少，无经验且无权进行该操作。X医院在开庭时已认可由值班护士进行了清创缝合术。因此，由护士进行清创缝合术，X医院存在明显过错。

　　二、X医院未按操作规程进行清创缝合，对感染伤口清创不彻底，且感染伤口不宜缝合而给予缝合，其存在过错。

　　清创缝合术的操作步骤为：1.清洗去污 ①用无菌纱布覆盖伤口;②剪去毛发，除去伤口周围的污垢油腻(用肥皂水、松节油)，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。2.伤口的处理 ①常规麻醉后，消毒伤口周围的皮肤，取掉覆盖伤口的纱布，铺无菌巾。换手套，穿无菌手术衣;②检查伤口，清除血凝块和异物;③切除失去活力的组织;④必要时可扩大伤口，以便处理深部创伤组织;⑤伤口内彻底止血;⑥最后再次用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口。3.缝合伤口 ①更换手术单、器械和手术者手套;②按组织层次缝合创缘;③污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤。4.伤口覆盖无菌纱布或棉垫，以胶布固定。

　　X医院明知感染伤口，未尽其注意义务，只是对伤口简单冲洗，缝合，覆以棉球，包扎。其违反了“用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口”“清除异物，切除坏死组织”“污染严重或留有死腔时应置引流物或延期缝合皮肤”“伤口覆盖无菌纱布或棉垫”等清创缝合术的原则，X医院存在过错。

　　三、被告应当根据《病历书写基本规范》书写门诊病历，被告未书写门诊病历且未对清创缝合术手术过程进行记录，存在过错。

　　《病历书写基本规范》第十四条之规定，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第二十二条第十五款之规定，手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。X医院被告未书写病历且未对清创缝合术手术过程进行记录，存在过错。

　　（二）XX医院在诊疗过程中存在以下过错：

　　一、XX医院对感染伤口处理不当，导致再次感染发生。

　　根据清创缝合术操作规程，“对污染严重或留有死腔时应置引流管或延期缝合皮肤”。XX医院在2013年5月8日的清创记录中描述“放置引流条一条引流，显露创面，未缝合”，这在临床实践中是行不通的，对清创后的伤口，要么缝合时放置引流管引流脓液，要么延期缝合伤口。因此，XX医院对感染伤口处理不当，导致再次感染发生。

　　二、XX医院未尽应有的注意义务，每2天换药一次，其处理不及时，且缝合过早，导致再次拆除缝线，致使伤口经久不愈。

　　XX医院的病程中显示，对原告的伤口每2天换药一次。在临床实践中，应视伤口感染程度进行伤口处理，“对脓液或分泌物较多的伤口：此类创面宜用消毒溶液湿敷，以减少脓液或分泌物。湿敷药物视创面情况而定，可用l：5000呋喃西啉或漂白粉硼酸溶液等。每天换药2～4次”，而XX医院在明知原告伤口脓液较多的情况下，每2天换药一次，其处理不及时，且缝合过早，导致再次拆除缝线，致使伤口经久不愈。

　　原告患处肉芽组织生长缓慢，伤口经久不愈，治疗一年后伤口才愈合。现原告患处仍疼痛不适，活动受限，外院复查X线示：右手第2关节骨间关节炎，建议手术治疗。

　　综上所述，由于二医院在对原告的诊治过程中违反了法律法规及相关医疗规范，具有明显过错，且过错与原告右手伤残间存在直接因果关系。

　　【鉴定情况】

　　在X医院第一份病历中，《入院记录》的入院日期为“2014.5.5 22:50”，记录日期为“2014.5.6 7:00”。原告实际入院日期为2013.5.5 22:50，按一般人常规思维和书写习惯，在2013年书写年份时只能写2013，或在刚跨入2014年时会误写2013，而原告入院时间已经是5月份，不存在误写可能，因此该份病历存在篡改，医学会出具的《医疗事故技术鉴定书》认为“医方存在入院记录不属实的过错，患者第一次住院病历的入院记录中，入院日期和记录日期与患者实际入院时间不符，导致无法分析医方诊疗过程是否违规。结论：本案例构成四级医疗事故，医方负完全责任”。

　　原告先后向三个司法鉴定机构申请进行医疗过错鉴定，均因病历存在篡改而被退回，导致无法进行医疗过错鉴定，规定，患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。据此推定被告存在过错，因此被告应承担全部赔偿责任。

　　【法院判决】

　　根据X医院病历篡改，推定X医院承担全部责任，判决如下：

　　1、X医院赔偿原告医疗费、护理费、残疾赔偿金等各项损失39437.92元。

　　2、驳回原告对XX医院的诉讼请求。