【基本案情】

　　2019年10月7日，患者张某（73周岁）因甲减伴轻度心包积液、胸闷憋喘入XX医院住院治疗。曾于2018年住院治疗甲减。入院后行心脏彩超示：左心大、心包少量积液。心电图示：窦性心律，轻度ST-T改变。入院诊断为：冠状动脉粥样硬化心脏病、不稳定型心绞痛、原发性高血压（3级极高危）、原发性甲状腺功能减退、2型糖尿病等。入院后给予阿司匹林100mgqd口服抗凝治疗等。

　　10月9日，医师建议患者行心脏造影检査，患者家属拒绝，遂于10月10日，遵医嘱行冠脉CTA检查明确心脏情况，检查过程中出现心律不齐（并未做心电图诊断），遂终止。患者回病房后，医师在未告知患者及其家属冠脉造影及抗血小板药物风险并书面同意的情况下，医嘱替格瑞洛90mgbid，并即刻口服替格瑞洛180mg，做心脏造影前抗血小板治疗（根据临床发药服药流程，当日服用替格瑞洛270mg）。

　　当日23:23，患者突感头晕、头痛，遂即出现意识不清，呼之不应，急行颅脑CT示：脑室出血。10月11日，在局麻下行双侧侧脑室外引流术，术后患者仍处于昏迷状态。

　　另，在输液过程中，发生药物外渗，导致左下肢皮肤溃烂，至今仍未完全愈合。

　　【律师分析】

　　1、患者此次治疗的目的是想治疗心包积液，缓解症状，且心电图为轻度ST-T改变，而医方诊断冠心病、不稳定型心绞痛不足。

　　2、即使疑有冠心病、冠脉狭窄，无创的冠脉CTA就能明确判断，且患者亦没有进一步行冠脉支架或搭桥手术的意愿，因此，没有行有创冠脉造影的适应症。

　　3、患者入院时已明确拒绝冠脉造影，有冠脉造影禁忌症。在心脏CT不能做时，医方决定行冠脉造影，没有与家属沟通，对此，病历中没有家属签字同意，侵犯了患者的知情同意选择权。

　　4、医方在用药前未告知用药注意事项及不良反应如出血风险，用药前未查凝血，未评估是否有出血倾向或出血风险，即盲目给予替格瑞洛超剂量（270mg）口服，导致脑出血发生。

　　5、在CT确诊为脑出血并意识丧失2个多小时后，才行脑室外引流，延误治疗，最终导致患者昏迷、植物人状态。

　　6、医方护理不到位，在输液过错中，发生药物外渗，导致左下肢皮肤溃烂，至今仍未愈合，对此医院应负全部责任。

　　【鉴定意见】

　　审阅现有送鉴材料及听证会了解情况，病历中无出血风险评估相关记录，医方2019-10-1010：14临时医嘱给予替格瑞洛片GJ180mgst口服，长期医嘱给予替格瑞洛片GJ90mgbid口服，根据替格瑞洛片说明书用法用量，对干急性冠脉综合征患者，起始剂量为单次负荷量180mg（90mg×2片），然后维持给药，维持剂量为每次1片（90mg），每日两次。根据现有鉴定材料，不能排除被鉴定人当天口服了270mg替格瑞洛。

　　因此，医方诊疗过程中使用抗血小板药物前未进行出血风险评估并超剂量用药，被鉴定人服用替格瑞洛当天即出现了脑出血，被鉴定人发生脑出血的时间与用药时间具有时间关联性。

　　鉴定结论：1、医方的诊疗行为与患者脑出血的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为同等；

　　2、医方的诊疗行为与患者左下肢皮肤溃烂的损害后果之间存在因果关系，建议原因力大小为全部；

　　3、被鉴定人符合一级伤残，完全护理依赖，建议营养期24个月。

　　【一审判决结果】

　　法院结合鉴定意见，判决XX医院的过错比例为50％（脑出血损害）及100％（左下肢皮肤溃烂损害），一次性赔偿患者医疗费、护理费、护理依赖（1人护理）、交通费、住院伙食补助费、营养费、残疾赔偿金（7年，当地标准）、辅助器具费、精神损害抚慰金、鉴定费等共计55余万元（减去医院垫付27万，医院再付28万元）。

　　【二审判决结果】

　　原告认为，一审法院认定护理人数1人过少，且有充足的证据证明出院后确需2人护理，故向中院提起上诉。二审法院结合律师代理意见及相关证据，认定患者确需2人护理，故改判医院一次性赔偿原告各项费用67余万元（减去医院垫付27万，医院再付40余万）。

　　医疗纠纷专业律师点评：

　　抗凝或抗血小板用药不当一直成为临床用药的痛点！需要提醒的是，其用量及用法均须规范，这就对医生下达医嘱提出了更高的要求。如本案在临时医嘱和长期医嘱均下达了替格瑞洛用药医嘱，临时医嘱中下达了替格瑞洛90mg口服，长期医嘱中下达了替格瑞洛180mgbid。根据临床发药服药流程，患者当日即刻服用了替格瑞洛90mg（临时医嘱），当日下午护士将常规用药下发给患者，患者又口服替格瑞洛180mg（长期医嘱）。由于医嘱下达重复，导致患者当日口服270mg，严重超出其规定的用量，导致患者脑出血发生。

　　这是一则不规范用药引发的医疗纠纷，值得临床高度重视！