输尿管镜下气压弹道碎石术后至肾衰

一、基本病情

某男，38岁，某年12月10日因右侧腰部疼痛不适，伴恶心，伴尿血，就诊于某县中医院，考虑右侧输尿管结石，予以体外冲击波碎石，治疗效果欠佳，复查仍见右侧输尿管结石。遂就诊于县医院门诊进行冲击波体外碎石2次，复查彩超仍提示右侧输尿管结石，遂入院治疗。

查双肾、输尿管CT示：肾盂扩张，其内可见液性低密度影，右肾窦部可见结节状致密影，右侧输尿管扩张，梗阻位于上段，于约相当于腰3椎体及腰4-5锥间隙水平右侧输尿管内分别见一结节状致密影。

超声见：右肾窦部可见3*2mm等几个点状强回声，右肾窦部回声分离18mm，右输尿管上段内径11mm，距肾门约57mm处探及10*6mm强回声，后伴声影，右输尿管上段还可见6*4mm强回声，后伴声影。

入院诊断：右肾结石、右肾积水、右侧输尿管结石。

12月13日医院为患者实施经尿道输尿管镜右输尿管结石气压弹道碎石取石术，术中见右输尿管上段狭窄，狭窄段长约2cm，其上方可见黄褐色桑椹状结石两枚，大约15*9mm、10*7mm，与周围粘膜黏连，粘膜充血水肿，可见肉芽包裹结石，输尿管蠕动差，术中诊断右输尿管结石、右输尿管狭窄。术后12天患者出院。出院诊断：右侧输尿管结石、右肾积水、右肾结石。

患者出院后一直高烧不退，隐痛不适，次年1月8日，遂前往其他医院就诊，查腹部、肾脏CT示：右侧肾盂结石，大小约0.7*0.8cm；右侧输尿管上段结石，大小约0.5*0.4cm；右侧肾盂及上段输尿管扩张积水；右侧腰大肌外侧囊状团块影，上缘与同侧输尿管关系紧密相通；后回到接受手术的医院门诊行穿刺引流术。次年3月17日，到他院就诊，行输尿管镜检查术，术中探查发现右侧输尿管萎缩闭锁，行右肾造瘘术；

患者认为县医院的诊疗行为有过错，诉至当地法院；诉讼过程中委托了司法鉴定。

二、分析讨论；

经鉴定，鉴定机构认为医院诊疗行为存在以下过错：

1、医院未针对患者病情进行替代方案的充分告知义务。

输尿管上段结石的治疗方法包括：体外震波碎石、若采取体外碎石治疗无效后可以改为开放取石术或肾镜碎石术、输尿管镜碎石术等；

本案中患者已经接受过两次超声波体外碎石均无效，而且术中可见结石与周围粘膜粘连。此种情况下，行经输尿管弹道碎石发生输尿管损伤风险较高，应及时终止手术，改用其他更好的方式，如考虑行输尿管切开取石术。

2、经输尿管弹道碎石取石术常见的术后并发症即为输尿管损伤，医院术中、术后未针对该风险行必要检查、未尽到审慎注意义务。术后亦未进行超声或影像学检查，术中对双J管放置不到位，存在过错。

3、患者在次年1月8日超声及CT所见，应诊断“右输尿管漏”医院仅是给予患者局部引流穿刺，未就引流液情况进行诊断，处置方案选择不当，违反了基本诊疗规范，最终导致患者错失输尿管补救的机会。

综合认定医院的诊疗过错与患者右输尿管长段闭锁、累及右肾功能严重受损之间存在主要原因。

三、经验教训

本案中，经输尿管弹道碎石取石术最常见的并发症是输尿管损伤，包括穿孔、撕裂等。但是此种并发症并非难以避免。对于可以避免的并发症，医务人员必须高度注意，采取积极有效的措施来预防并发症的出现。如通过术前评估患者病情，术式选择、术中B超、肾盂造影检查、术后定期复查等措施，可以有效预防并发症的发生。