小肠造瘘至患者感染性休克死亡案

【案情简介】

患者胡某3年前在其他医院确诊“溃疡性结肠炎”，保守治疗不能缓解，遂接受全结肠切除术，术后大便频数，为十余次/日。1年前胡某出现肛瘘，于当地医院行肛瘘切开术，至今伤口未愈合。

此次胡某就诊保定某医院肛肠普外科主要是解决排便不能控制、肛瘘等问题。入院诊断：1、溃疡性结肠炎全结肠切除术后；2、肛瘘；3、肛门失禁。入院检查示肛门外观见肛门缘右侧见外口，按压可见脓性分泌物流出，肛门指诊检查肛门括约功能差；

住院后第五天医院为胡某实施小肠造瘘术。术后次日，胡某出现休克症状，医院经抗休克治疗无效果，病情进一步加重，转至其他医院重症医学科，入院后急性剖腹探查，可见“右下腹切口、肠管膨出、色深紫、小肠部分可疑坏死，医院急行剖腹探查术，可见腹腔大量脓性恶臭味液体约1000ml，左右下腹分别可见约直径10cm脓腔，布满脓苔，周围软组织坏死，行肠黏连松解+小肠部分切除+脓肿清除+小肠造瘘术。”术后胡某病情无好转去世。

死亡诊断：1、感染性休克；2、小肠坏死；3、腹腔脓肿；4、代谢性酸中毒；5、右下腹小肠双腔造瘘术后；6、结肠切除术后；7、肛瘘切开术后；8、低蛋白血症；9、肾功能不全；10、中度贫血；11、电解质紊乱、低钙血症、高磷血症、低镁血症、高钠血症；12、肝功能不全；13、凝血机能异常；14、低血糖症；15、血小板减少症；16、心率失常、窦性心动过速。

【代理意见】

胡某家属对医院的诊疗行为有异议，将医院起诉至法院，接受当事人委托后，翻阅了胡某在该医院及转至他院就诊的全部病历，认为医院存在以下过错：

一、结合胡某病情变化、医院诊疗、抢救过程分析，胡某在此次就诊前已经接受过全结肠切除，一年前又出现肛瘘，行肛瘘切开术后伤口未愈合，专科检查亦可见肛门外缘有外口，按压可见脓性分泌物流出。针对此种情况，术前医院未对伤口进行相应探查处置，也未对脓性分泌物进行药敏培养，医院违反了肛肠外科的基本诊疗规范。

二、医院在手术适应选择及评估方面存在过错

1、术前胡某机体存在明显炎症，医院在未充分消炎治疗的情况下，就为胡某实施手术，增大了其术后感染的风险。

2、鉴于胡某3年前接受过全结肠切除术，此次手术前又存在血常规异常、肛瘘外口有脓性分泌物等情形，医院再实施小肠造瘘术前准备不充分，也未在科室开展术前讨论。

术前讨论制度是为了保证医疗质量水平、降低手术风险，从而保障患者接受手术安全；术前讨论包括对疾病的诊断、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况、术后并发症的预防等；通过术前讨论达到针对患者个体的特定化治疗，对可能遇到的风险进行评估。

反观胡某就诊的医院，没有实行术前讨论，制定有效的治疗方案，直接导致胡某接受的小肠造瘘术由原定的左下腹切口，因小肠黏连，操作困难，改为正中切口，后又改为右下腹造瘘。多次改变腹部切口势必加大术后感染概率，严重违反了外科的诊疗规范。

3、术中医院未尽到无菌操作的审慎义务，导致腹腔严重感染至感染性休克。胡某转至其他医院，行剖腹探查后见脓性液体1000ml，左右下腹部腹腔内分别形成10cm脓肿。胡某最终因腹腔内严重感染至感染性休克去世。

三、术后围术期存在的过错

1、医院在患者血压下降时未高度重视，血压降低反而将护理级别由一级护理降至二级护理存在明显错误。

手术结束当日，胡某的血压、心率均正常。术后次日9时，血压下降至90/55mmHg，对于胡某血压下降医院未引起重视，将护理级别由一级护理降至二级护理。由于护理级别调整，医院失去了综合系统观察患者病情的机会。当日晚9时，患者血压降至65/45mmHg，心率114次/分，呼吸28次/分，出现发憋、气短不适等症状，出现休克。

2、病历临时医嘱在术后前两日开具6250ml液体进行补液。但在护理记录单中关于抢救休克治疗没有任何液体进入量的记载，违反了护理常规。

3、医院肛肠科在术后第一日22：44邀请呼吸内科急会诊，而呼吸科于23:44分才到处会诊，明显存在延迟会诊的情形。这对抢救患者存在不利因素。

【鉴定结果】

胡某家属依法向法院申请了医疗过错鉴定，2019年9月，某鉴定机构作出鉴定，认定医院对胡某的诊疗存在过错，且与胡某的去世存在同等因果关系。

【案例评析】

感染性休克是外科多见和治疗困难的一类休克。有些感染性休克的病人，可能未见明显的感染病灶，但是全身炎症反应综合征，且会出现体温、心率、呼吸、血氧含量、白细胞计数异常。多数的感染性休克的患者表现为躁动、淡漠、或嗜睡、皮肤发绀、脉搏细微、尿量减少等症状。

附：

《病历书写基本规范》第二十二条（第十）款：

会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。

会诊记录应另页书写。

内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由、目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

《病历书写基本规范》第二十二条（第十二）款：

术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及对应措施所作的讨论，讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名。