一.【案情简介】

2020年6月19日，患者孙某某因“一月前出现发作性头痛头晕”，于当地医院就诊，摄头颅MRI示 “鞍区占位，考虑Rathke囊肿可能”，为求进一步治疗至南京市某三甲医院就诊。胸部CT示“双肺纹理增多，双肺上叶陈旧灶”，门诊拟“鞍区肿物”收住入院。原告既往有髌骨骨折手术史，有糖尿病和高血压病史10余年。

入院查体:生命体征平稳，心肺腹查体未见明显异常，神清，精神可，言语正常;双侧瞳孔等大等圆约3. 0mm，对光反射存在，眼球各向活动灵活，四肢肌力肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出，颈软，脑膜刺激征(-)，共济运动检查正常。时间地点人物定向力正常。 完善相关检查后，于7月2日全麻下行内镜下鞍区囊肿切除术，术后第二天患者神清，颈软，双瞳孔等大等圆3mm,光反应正常，四肢肌力肌张力正常，病理征(-)，脑膜刺激征(-)。复查头颅CT和MRI示“鞍区囊肿术后，左额叶出血”。7月4日晨06:45原告突发意识不清，查体示面色发绀，无自主呼吸，心尖搏动、颈动脉搏动不可及，立即予心脏按压、简易呼吸器辅助呼吸、静推肾上腺素等抢救处理，自主呼吸恢复，转入重症医学科加强治疗.病程中给予呼吸机辅助呼吸，多巴胺、去甲肾维持血压，丙泊酚、力月西、苯巴比妥控制肢体抽搐，先后给予头孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、硫酸多粘菌素、莫西沙星、伏立康唑、美罗培南抗感染治疗。转氨酶较前增高，予停用伏立康唑。痰培养示:铜绿假单胞菌，对多种药物敏感。目前美罗培南抗感染治疗，体温37. 5"C左右; 7月23日完全停用呼吸机，7月27 日完全停用升压药物。建议早日行高压氧治疗。2020-07-30，CT: 鞍区囊肿术后改变，双侧额叶脑出血吸收期，左额颞慢性硬膜下血肿，副鼻窦炎症以上较前(2020-07 -23)吸收;两肺纹理增多，右肺上叶及两肺下叶炎症;双侧胸腔胸腔积液，较前(2020-07-23) 稍好转，主动脉管壁钙化，双侧胸膜增厚;左侧胸膜局部钙化。2020-07-30， MR:双侧脑室旁、基底节区信号异常，缺血性改变可能;鞍区囊肿术后改变;两侧额叶脑出血;左额颞顶硬膜下积血;两侧半卵圆中心、放射冠缺血性改变;副鼻窦炎症;双侧中耳乳突炎。 患者于2020年7月31日出院，转南京明州康复医院继续治疗。出院诊断：1. 拉特克囊肿(Rathke) ；2.脑出血；3.肺部感染；4.心肺复苏术后；5.症状性癫痫；6.睡眠呼吸暂停综合征；7.缺血缺氧性脑病。

患者2020年7月31至10月3日在南京州康复医院治疗，2020年10月3日至2021年1月16日在南京健嘉康复医院治疗，2021年1月16日转济南复元康复医院治疗至今。

家属无奈，在走投无路的情况下咨询本律师后，决定通过诉讼途径解决纠纷。

二.【过错分析】

律师分析医方存在以下医疗过错：

1．患者于7月2日手术，术后第二日（7月3日）复查脑部CT，影像诊断：脑出血、纵裂及左额颞硬膜下积血。说明患者的脑部出血与手术相关，为手术医生操作不谨慎不细心所致。

2．针对患者的脑出血，医方没有给予有效的干预措施。

3． 医方监护、护理措施不到位。根据护理记录单，7月4日00：30，患者又鼻腔油纱填塞，有少量淡血性液体流出；7月4日2：00-6：00，患者血压发生变化，6时为149/89。护理人员未将上述情况汇报值班医生，也未能采取有效措施。直至6：45分患者突发昏迷。

4．由于医方围手术期护理监护措施不当、患者突发昏迷后未能采取有效的抢救措施和后期治疗措施，导致患者脑部损伤严重，至今仍在康复治疗，效果并不明显。

三.【鉴定意见】

经法院委托南京市康宁司法鉴定所进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为医方诊疗(护理)行为存在以下过错:

1、术前评估不充分。未能诊断患者“睡眠呼吸暂停综合征”，对该疾病影响手术治疗效果，乃至危及生命的严重性认识不足;对术中和/或术后出现脑脊液漏、发生脑额(颞)叶出血等病变的可能性评估欠充分。

2、术中操作欠谨慎。不排除因术中操作不仔细，损伤和/或牵拉囊肿相邻处小血管或颅底静脉丛，致小血管或颅底静脉破裂之可能。

3、术后观察欠规范。一是未能及时关注患者术后血压变化，对患者血压波动的处置欠及时;二是术后护理欠规范，未能执行一级护理的规范要求。

因果关系及原因力分析。根据外院康复治疗病历记载，目前患者生命体征尚平稳，血压基本正常，金属气切套管在位通畅，胃管及肠管在位通畅，留置导尿，双侧瞳孔等大圆，直径25mm，对光反应迟钝，听诊双上肺及双肺底呼吸音粗，偶可闻及干湿性罗音，心律齐;四肢肌力、肌张力无法获得，病理征未引出。坐位平街0级，站位平衡0级。Hol den 步行能力分级;不能步行。目前诊断:缺血缺氧性脑病。

导致患者出现上述损害后果的原因有两个方面。一是上述医方诊疗(护理)过错因素，即医方于术前未能确诊患者“睡眠呼吸暂停综合征”，对该疾病影响手术治疗效果乃至危及生命的严重性认识不足对术中和/或术后出现脑脊液发生脑(额颞)叶出血之可能性评估欠充分:医方于术中操作欠谨慎，存在术中操作不仔细。摄伤和/或牵拉囊肿相邻处小血管或颅底静脉丛，致小血管和或颅底静脉破裂之可能;医方于术后未能持续关注患者血压变化，对患者血压波动的处置欠及时，术后护理未能执行一级护理的规范要求，未能及时发现患者血压等生命体征变化等病情，并报告医生予以及时处置等。二是患者疾病因素。即患者所患拉特克囊肿(Rathke)位于颅底鞍区，行囊肿切除难度很大，容易损伤相邻小血管，亦容易引发颅底静脉丛的撕梨，且患者患有高血压病及2型糖尿病，高血压致血管粥样硬化，糖尿病继发毛细血管病变，均可致小血管在轻微损伤后破裂出血，同时因血管硬化及糖尿病性小血管病变，血管破裂后的出血后难于止血等。

综上所述，医方存在上述诊疗(护理)过错行为，与患者损害后果之间存在一定的因果关系。鉴于患者存在“睡眠呼吸暂停综合征”，一是增加临床护理快速正确判定其呼吸功能是否异常的难度，二是在患者病情突变时，因该疾病因素会增加患者的血氧交换率下降，加重缺血缺氧性脑的病变程度;又且患者囊肿病变部位特殊，患方在签字同意接受手术治疗时，就应当承担手术所带来相应危险的后果。故应适度降低医方诊疗(护理)过错行为的原因力程度。据此，医方上述诊疗(护理)过错行为的原因力介于同等因素与次要因素之间，建议参与度≤40%为宜。

患者家属对此结果满意，巨额的医疗费用不仅有了着落，医方也将支付巨额的伤残及护理等赔偿费用。

代理律师根据法律规定变更了诉讼请求，最终法院判决医方首次赔偿90余万元，二次赔偿诉讼将在5年后提起。