医疗鉴定申请书
申请人:
身份证号: 住址:
联系方式:
被申请人:
单位负责人: 地址:
联系方式:
申请事项
对被申请人在申请人的诊疗过程中是否存在过错,及该过错与损害后果之间的因果关系及参与度进行司法鉴定;
事实和理由
xx
年xx月xx日,申请人因交通事故造成的人身伤害到被申请人处就诊。入院时的诊断为:xx年xx月xx日下午被一正在倒车的面包车撞倒,造成申请人面部外伤,左上肢腕关节以上,胳膊肘以下骨折,左腿小腿骨折,由120救护车送至被申请人处,被申请人安排申请人拍片子、各项化验,诊疗结束后,申请人在被申请人的骨科住院治疗,门诊住院号为xxx。
此致
区法院
申请人:
xx年xx月xx日
法律依据:
《医疗事故处理条例》第三十七条
发生医疗事故争议,当事人申请卫生行政部门处理的,应当提出书面申请。
申请书应当载明申请人的基本情况、有关事实、具体请求及理由等。
当事人自知道或者应当知道其身体健康受到损害之日起1年内,可以向卫生行政部门提出医疗事故争议处理申请。
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