问答详情

我是一名初三学生，因打篮球意外摔伤！以致手骨骨折。医疗费用共计一万一千多元，选用的新农合，所以医院退回八千八百多元，我们都知道上学也要交一份保险的。我也在学校统一交付了一份统一的一百元的保险，保险公司报销了九百多元（保单里写着：医疗费用一万以上的保险百分之八十）。请问保险公司的赔付是否合理？望仔细阅读此文既相关法律再做答复。谢谢医疗费用一万以上的保险百分之八十）请问保险公司的赔付是否合理？

保险纠纷 2019-05-09 17:52 人浏览

共3位律师解答

商业保险按照理赔的条件，目前市场上有报销型和给付型两类。
报销型主要是根据具体发票金额予以报销，不管买多少家的保险，最终以发票金额为限。常见的产品如意外医疗、住院补偿医疗，社会医疗，城镇医疗和农村合作医疗。
给付型主要是根据合同约定来看，只要符合合同上的要求，就给付，不管办多少家的（前提是通过保险公司核保已经承保、并且过了观察期）。常见的如：寿险，意外身故/残疾烧烫伤，重大疾病，津贴性的住院、手术等。

平台特邀律师
推荐

2019-05-09 17:37

咨询我
1.医保分两个帐户，个人帐户，体现在医保卡内的钱，可以用来在定点药店买药，门诊费用的支付和住院费用中个人自付部分的支付；统筹帐户，由医保中心管理，参保人员发生符合当地医保报销的费用由统筹帐户支付
2.在就医的时候，向定点医院出示医保卡证明参保身份，在结帐的时候，该个人自付的部分由自己用医保卡或者现金支付，该医保报销的部分由医保和医院结算，个人不需要先支付再报销
3.住院报销的时候，有个起付线，也就是说起付线的钱需要自己支付，超过起付线的部分才能根据当地医保的规定报销，报销比例各地是不一样的，并且不同的医院和不同的项目也是不一样的，无法具体给你，大概75%左右，详细的需要你去当地社保网上了解

法律快车咨询顾问

2019-05-09 17:43

咨询我
职工、退休人员在门诊治疗符合规定的部分重症疾医疗费用，由统筹基金按以下比例支
付，但个人也要负担一定比例：
（1）职工就医，由统筹基金支付80％，个人自付20％；
（2）退休人员就医，由统筹基金支付85％，个人自付15％。
职工和退休人员在一个保险年度内的住院、门诊紧急抢救或门诊治疗部分重症疾病的医
疗费累计超过统筹基金的＂封顶线＂时，由商业保险公司按照分段计算，累加支付的办法负
责理赔，但个人也要负担一定比例的费用，具体为：。
（!）3万元以上至10万元（含）的医疗费用，大额医疗保险费支付94％，个人自付6％；
（2）10万元以上至20万元（含）的医疗费用，大额医疗保险费支付96％，个人自付4％；
（3）20万元以上的医疗费用，大额医疗保险费支付98％，个人自付2％。
在一个年度内，大额医疗保险费按比例支付的费用最高为每人30万元。
另外，在一个保险年度内，职工、退休人员住院、门诊紧急抢救和在门诊治疗符合规定
的重症疾病，在3万元以内的由个人自付医疗费（不含个人自付的起付标准数的医疗费和不
符合基本医疗保险规定的医疗费用）累计超过4000元的，由商业保险公司一次性给予1000
元的补助。

平台法律顾问团队
官方

2019-05-09 17:52

咨询我
如果需要针对性解答，可以直接向我咨询并描述您的情况，本地专业律师将24小时在线解答。

平台天水律师团
官方

响应时间平均2分钟内

咨询我

声明：未面谈及查看证据材料，律师回答仅供参考。