没出院之前可以修改。
对于门诊病历书写错误修改的,用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
也不要将门诊病历撕掉重写。
对于使用门诊电子病历的医院,一旦患者就诊结束,即认定病历归档,不建议再进行任何形式的修改。
住院运行病历
对于运行病历中的患者姓名、性别、年龄、住址、身份证号等个人基本信息错误,管床医生或上级医生可在发现后及时依照法律依据:《病历书写基本规范》进行修改。
对于涉及诊断有误或遗漏的问题应在病程记录中加以记录,并在入院记录中记录修正诊断和补充诊断,而不应直接修改入院诊断。
对于病历中涉及查体、治疗措施、手术记录等内容出现记录错误的,建议由上级医师审核修改并签名。
电子病历修改使用上级医师工号进行修改,尽量避免管床医生直接自行修改。
对于谈话记录、知情同意书等出现错误需要修改的,如果在手术或治疗之前发现,需立即重新书写谈话记录、知情同意书并由患者或家属重新签字,如在手术或治疗之后发现,不建议进行修改。
切忌自行在患者或家属已签过字的谈话记录、知情同意书上增减、删改内容。