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我是去年在一家公司打工，公司给我们买了XX团体意外保险，去年干活意外受伤，致左胫腓骨骨折，出院后保险公司只赔付了住院期间的医药费。大概140天左右的时间做了一份伤残鉴定，鉴定结果为十级伤残，找保险公司理赔的时候，保险公司以做伤残鉴定必须要180天以后为由，拒不赔偿！理由是保险公司跟我所在公司签署了保险合同，合同上规定必须180天后，二次手术费用也不予理赔，拒绝的理由是180天之内做二次手术才给予赔偿。现在已经1年时间，骨折还未痊愈！请问我该怎么办？这种情况如果告保险公司上法院，官司能打赢吗？！公司给我们买了XX团体意外保险，鉴定结果为十级伤残，拒不赔偿！请问我该怎么办？

保险纠纷 2019-11-03 14:01 人浏览

共4位律师解答

一是，只投保的了交强险，那么保险公司只能赔偿医药费1万元，财产损失2000元，其他误工费、护理费、交通费、伤残赔偿金等加在一起最高赔偿11万。超出上述部分的费用都是你自己承担。
二是，在投保交强险的同时还投保了商业险，像三者，不计免赔，车损等，那么超出交强险赔偿范围的还是保险公司用你的商业险赔偿，但最高赔偿不能超过你的保险额度，例如你投保的三者是20万，那么超出交强险范围的最高赔偿20万。
超过20万后就是你自己承担了。
伤者以后出院了需要二次治疗的，只要你的保险额度没有超，那么二次手术的费用保险公司还是继续赔偿的。

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2019-11-03 13:42

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对于意外保险，根据法律规定，因下列情形之一导致被保险人身故、残疾或烧伤的，保险公司不承担保险理赔责任：
1、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害。
2、被保险人自杀、故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击，抗拒依法采取的形式强制措施。
3、被保险人酗酒、主动吸食毒品或注射毒品。
4、被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。
5、被保险人因精神疾患导致的意外事故。
6、被保险人因妊娠、流产、分娩、药物过敏导致的伤害。
7、被保险人因为未遵医嘱，私自使用药物导致的伤害。
8、参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机、滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、技能表演、赛马或赛车导致的伤害。
9、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱。
10、核爆炸、核辐射、核污染。

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2019-11-03 13:43

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一、保险公司赔偿的限额。
　　双方协商，由车主陪同到保险公司核算赔偿数额，由保险公司在强险范围内承担交通事故赔偿责任，医疗费赔偿额为：1万元，伤亡赔偿限额为11万元，财产赔偿限额为2000元，如果肇事车辆由第三者责任险的，在第三者责任险范围内赔偿;不足的部分由肇事车主根据责任比例承担;
二、保险公司赔偿的项目。
　　
1、医疗费、
2、误工费(退休人员不赔偿，但被单位返聘的除外)、
3、护理费、
4、住院伙食补助费、
5、交通费、
6、残疾赔偿金、
7、死亡赔偿金、
8、被抚养人生活费、
9、精神损害赔偿费;

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2019-11-03 14:01

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意外保险主要因素：
1.外来
所谓外来的，指伤害的原因为被保险人自身之外的因素作用所致。比如机械性的碰撞、摔砸、打压以及咬伤、烫伤、烧伤、冻伤、电击、光辐射等因素所致的物理性损伤，及酸、碱、煤气毒剂等因素所引致的化学性损伤。
这些外来的因素，需致使人体外表或内在留有损害迹象。
2.突发
所谓突发的，是指人体受到猛烈而突然的侵袭所形成的伤害。伤害的原因与结果之间具有直接瞬间的关系。如交通事故中的撞车、天空坠落物体的砸压等引起的伤害、死亡则是突发的，瞬间完成的。
长期在某种环境条件下工作造成身体的伤害，不属于意外伤害，如长期在恶劣环境下工作造成的职业病，与突发偶然形成身体的伤害是有区别的，前者不属于伤害保险的范围。
3.非本意
所谓非本意的，是指非当事人所能预见，非本人意愿的不可抗力事故所致的伤害，对于伤害的结果是意外，而原因非意外的伤害不能认定为意外伤害，如在高速公路上以超过限速标准的速度驾驶导致的身体伤害。
对于这种完全可以预料的，也是完全可以防止的伤害，不属于意外伤害。
4.非疾病
所谓非疾病的，是指损害的造成不是由被保人身体本身的因素或疾病引起的。如骨质疏松导致的病理性骨折，或肝炎病毒引起的爆发性肝炎均为疾病所致的伤害。
以上四要素对构成意外伤害缺一不可，对认定伤害保险事故时必须同时满足要求。

法律快车咨询顾问

2019-11-03 13:52

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