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住院病历包括哪些内容

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2024-06-23 13:10
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导读：住院病历是患者医疗过程的重要记录，包括客观病历资料和主观病历资料。了解住院病历的分类和保管方式，有助于维护患者权益和医疗安全。本文将从内容、分类和保管方式三个方面。

　　一、住院病历包括哪些内容

　　1.住院病历是患者在住院期间接受医疗服务过程中形成的重要医疗文件，根据《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》，住院病历内容涵盖了患者从入院到出院的整个医疗过程。

　　2.具体包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单等。

　　这些内容共同构成了患者住院期间的完整医疗记录。

　　二、住院病历的分类

　　住院病历可以根据不同的标准进行分类。

　　1.从内容上来说，住院病历可以分为客观病历资料和主观病历资料两大类。

　　（1）客观病历资料主要包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书等等，这些资料客观地记载了患者的病情、检查和治疗情况。

　　（2）主观病历资料则主要反映医务人员对患者疾病以及诊治情况的主观认识，包括病程记录、上级医师查房记录、会诊记录、手术讨论记录、疑难病历讨论记录、死亡病历讨论记录等。

　　2.从保管形式上来说，住院病历也可以分为患者自行保管的病历资料和医院保管的病历资料两类。

　　（1）对于没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的患者，其门（急）诊病历等由患者自行保管，患者有责任妥善保存，使其保持原貌及完整性。

　　（2）而对于在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历和住院病历则由医疗机构负责保管。

　　医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。在发生医疗纠纷时，医院负有提供由其保管的病历原件的义务。

住院病历包括哪些内容

　　三、住院病历的保管方式

　　住院病历的保管是医疗机构的重要职责之一，也是保障患者权益和医疗安全的重要环节。

　　1.根据相关规定，医疗机构应当建立健全病历管理制度，设立专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　2.病历的保管应当符合防火、防盗、防虫、防鼠、防潮、防霉变等要求，确保病历的安全和完整。

　　3.医疗机构应当加强病历的信息化管理，采用电子病历等现代信息技术手段，提高病历的保管效率和利用价值。

　　4.对于患者自行保管的病历资料，患者应当妥善保存，不得涂改、添加等。如果患者丢失自行保管的病历资料，可能会面临无法证明医院诊疗存在过错的风险。

　　因此，建议患者在就诊时及时索取并妥善保管自己的病历资料。

　　你对住院病历的哪些内容有疑问？留言互动，法律快车将为你提供专业的法律解答。保护自己的医疗权益，从了解住院病历开始。

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