医院对于肿瘤病理性骨折的诊断和手术存在过错赔偿的案例（泰安医疗事故赔偿律师推荐）

案情：关于医疗损害后果：医方对患者在术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局相关。

关于存在的过错与因果关系分析：①关于术前对病情性质的分析与判断：该患者主要表现为左髖区疼痛3个月。入院后拍片显示左股骨颈局部骨质破坏改变，影像学所见未能定性。MRI检查后，诊断与印象是“左侧股骨颈异常信号，性质考虑骨肿瘤，不能排除恶性。”而且“范围约2.4*2.4*5.2cm。病变向后下方穿过骨皮质侵入到周围软组织。”上述MRI（及平片）的表现及诊断意见结合患者的左髖疼痛的病史，应初步考虑为左股骨颈骨肿瘤，并有恶性表现。接下来，行骨核素扫描（ECT）有助于进一步明确骨肿瘤的性质和范围，肿瘤项化验检查是建议的筛查项目。该患者病历资料中未能发现术前进行此两项（重点是ECT）检查的记载。骨肿瘤的病理检查诊断是最可靠的诊断，是肿瘤细胞性质和分化程度的直接证据，通常需要手术方法取到病变组织完成以决定最终的手术方案。医方术前诊断“左股骨颈骨质破坏查因”，对病变性质尚未有方向性判断。②关于该患者第一次手术方法：取到病变组织以送病理检查的常用方法有:a.（引导下的）穿刺活检；b.切取活检（小部分病理组织）；c.切除活检（全体病理组织）。对高度怀疑的恶性骨肿瘤一般采取（引导下）穿刺活检和符合一定条件下的切取活检，根据病理结果制定最后的手术解决方案，如确定是恶性骨肿瘤，周围侵袭比较局限，无全身禁忌症一般需做骨肿瘤的瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术。良性骨肿瘤一般采取彻底刮除植骨术。如果临床明确表现良性的骨肿瘤或病变且局限的，可一期行彻底刮除植骨术，同时送病理组织检查。该患者病变深在髖关节股骨颈骨皮质内，成功穿刺活检有很大难度。适合手术切开取活检，医方拟行的“左髋肿瘤刮除植骨备左髖关节置换术”是可行的，是应对良性或恶性肿瘤的必要手术方案。医方根据术中冰冻切片（提示恶××变）结果，在术中向患方交代需做人工髋关节置换术，但患者不同意（“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”）。因此，医方所行刮除植骨后行植骨术（“植入异体骨-自体骨-BMP，股骨颈开窗处预防黏连膜封闭”）是一个替代方案的选择。③关于病理骨折的发生：1.患者术后（1个月+1周）过早下地，对股骨颈产生过大剪切应力是患者发生病理骨折的外因（“患者7天前下地活动，突然自觉左髋部疼痛难忍，不能站立负重。”）；2.医方对左股骨颈前方开窗病变彻底刮除植骨后，局部骨质薄弱，抗剪切应力能力明显下降是导致患者病理骨折的内因。患者的出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施及注意事项。④该患者第二次手术方法的选择：下列证据显示患者第二次手术应选择左侧股骨颈恶性骨肿瘤的“瘤段切除、特制骨肿瘤假体置换术”：a.第一次手术中向患方交待根据冰冻病理结果提示恶性，拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”（但遭患者拒绝）。b.第一次手术后的正式病理结果明确病变为“未分化梭形细胞肉瘤”，显示为恶性肿瘤。c.第二次入院前门诊复查病历记载，建议住院进一步治疗，“定制肿瘤型人工髋关节置换术”。d.第二次入院诊断：“左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后，左股骨颈病理骨折”。e.第二次手术中发现“左股骨颈周围有较多鱼肉状组织生长”提示肿瘤组织扩散到骨组织外生长。根据手术记录记载和患者第二次术后骨盆正位片显示，（髖臼侧假体为骨水泥型固定）股骨侧假体是常规的生物型股骨柄假体固定，与拟定的定制骨肿瘤假体置换方案不一致。⑶医方存在的不足及过错：①关于第一次诊断：“左侧股骨颈骨质破坏查因”，缺乏应有的明确性和准确的指导性。②关于第一次手术：医方拟行“股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”。但术中医患沟通发生矛盾，被动使医方改行刮除植骨术。这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系，而所行的肿瘤病灶刮除植骨术难以保证恶性肿瘤细胞被彻底清除干净并延缓复发和扩散转移。③关于病理骨折：医方对可能发生的病理骨折预见和防范不足。病理骨折的发生，促进肿瘤病灶向周围播散。④关于第二次手术方式：医方对患者第二次手术所行的术式不适宜，虽然有效地重建了髋关节，但难以使肿瘤病灶彻底清除。

以上几点反映了医方的医疗行为对患者在第1次术前未充分尽到应有的告知义务；医方对患者的第二次手术所行的术式不适宜，难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系。

医院认为术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查并不是术前必须的常规检查项目，其院不存在这方面的不足或过错；鉴定人员出庭作证，并在庭审中明确，术前的骨核素扫描（ECT）、肿瘤项化验检查没有列入诊疗常规项目，也没有强制性要求，但是比较重要的一项检查；患方签字同意的手术知情同意书符合病历书写规范，医方虽有告知患者一些相关的风险，但需要判断是否告知到位；鉴定时参与度的判断已经考虑患方不配合医方治疗方案的因素；本案患者因自身疾病引发的肿瘤扩散机率很大，但治疗也会有影响；第二次手术假体置换与肿瘤扩散无关；

一审法院认为，本案中，医院在对诊疗过程中存在的过错主要体现在关于医方术前告知不充分（虽有签订术前手术知情告知书，但病历记载“向患者说明术中情况，患者强烈要求保留股骨头，拒绝行股骨近段扩大切除肿瘤假体置换术”，据此，鉴定结论分析这与医方术前未尽到应有的告知义务有不可排除的因果关系具有一定的合理性）、术后对于可能发生的病理骨折预见和防范不到位促进肿瘤病灶向周围播散（病历资料虽显示医方在术后病程记录有记载“患肢绝对制动”、“告知患者出院可能出现的风险”，出院医嘱全休三月等内容，但出院医嘱中缺乏为预防术后不适当活动或用力可能导致术区骨折的具体指导措施或注意事项）、对患者第二次手术所行的术式不适宜（指难以使肿瘤病灶彻底清除）。上述过错与难以使肿瘤病灶彻底清除干净并延缓复发扩散的不良结局存在一定的因果关系，而现有证据不能完全排除这一不良结局对死亡结果具有一定程度上的影响力。但患者本身临床诊断存在左股骨颈未分化梭形细胞肉瘤刮除植骨术后、左股骨颈病理性骨折等自身疾病。患者自身病情发生发展进程是根本原因，为主要因素。综合考虑自身疾病因素，医学科学本身尚存在部分不可预知性、现代医学科学的局限性及医疗行为的高风险性，根据医院对于死亡后果所负原因力的大小，该院酌定医院对于死亡后果应承担25%的赔偿责任。