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工伤认定申请书 申请人：姓名______ 性别___ 出生日期____年___月___日 民族____ 籍贯___ 住址___________，是_____公司职工。 被告：____公司，地址：______________ 法定代表人：_____任______职务 联系电话：__________ 请求事项 请求劳动部门依法认定申请人在_______时间受伤为工伤。 事实及理由： 申请人是_____公司职工，____年____月被招入公司，担任____工作，在____年___月____日上班时间，因为公司发生_____工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在_____医院住院治疗，现已治疗___个月，花费医药费_____元。 根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致 ________劳动保险部门 申请人（签字）：_____ 说明：1、工伤认定材料申报时应附以下材料：职工工伤（亡）事故情况快报表、指定医院或医疗机构初次治疗工伤的诊断书、职业病诊断机构确诊后发给的《职业病诊断说明书》、工伤事故目击者的旁证材料、企业工伤事故分析处理意见、职工本人的人事档案。 2、此表一式四份，逐级填写，待认定后，一份存企业、一份存主管部门、一份送工伤保险经办机构，一份存劳动和社会保障行政机关工伤认定部门，编号由工伤认定部门统一编。 3、认定结果送达时间： ___ 年 ___月 ___日 签收人：______
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