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交了10年的职工医保，在济南千佛山医院心脏手术住院的报销比例是多少

社会保险 2023-12-31 17:35 人浏览

共3位律师解答

法律分析：报销范围：参保人员在个人选择的医疗保险定点医院或专科医院，中医医院和A类医院发生的住院费用；报销比例：一个自然年度内首次住院起付标准为1300元，以后每次650元。支付比例分三个档，以三级医院为例，起伏标准：3万元，在职85%，退休91%，3万-4万在职90%，退休94%，4万以上，在职95%，退休97%。
普通住院90天为一个结算周期。精神病住院360天为一个结算周期，起伏标准减半。一个自然年度内统筹基金支付最高7万元。住院大额最高支付10万元，住院大额的支付比例一律为70%；就医管理：如单位足额交费，个人只需交纳部分住院预付金，即可办理住院手续。
发生的医疗费用要符合医疗保险三大目录库的范围；报销流程：出院时医院与个人结算清自费和自负部分金额，统筹基金报销金额由医院与区医保中心结算。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》
第二条国家建立基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保险、生育保险等社会保险制度,保障公民在年老、疾病、工伤、失业、生育等情况下依法从国家和社会获得物质帮助的权利。
第二十六条职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。
第二十八条符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。

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2023-12-31 17:35

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法律分析：职工医保报销比例，一般来说不同地区经济发展情况有所不同，因此报销比例也有所差异，以下就北京职工医疗保险保险比例情况进行说明。
住院报销的标准与参保人员所住的医院级别有关，如住的是三级医院，从起付标准到3万元的费用，职工支付15%，也就是报销85%；3万元到4万元的费用，职工支付10%，报销90%；
超过4万元到最高支付限额部分的费用，则95%都可以报销，职工只要支付5%。
而退休人员个人支付的比例是在职（就是上述的）职工的60%，但起付标准以下的，都由个人支付。
职工基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目主要是一些非临床必需、效果不确定的诊疗项目以及需医疗服务的诊疗项目；
包括服务项目类似挂号费等，非疾病治疗项目类如美容等，治疗设备及医用材料类助听器等，治疗项目类如磁疗等以及其他类如不孕症治疗等。法律依据：《国务院办公厅关于全面推进生育保险和职工基本医疗保险合并实施的意见》
二、重点任务
（一）明确参保范围。本次两项保险合并是指参加山东省职工基本医疗保险的在职职工同步参加生育保险，统一进行参保登记。
医疗保险关系、生育保险关系不在同一统筹地区的，合并实施时，原则上生育保险随医疗保险参保缴费。
（二）明确缴费比例和缴费基数。按照用人单位参加生育保险和职工基本医疗保险的缴费比例之和确定新的用人单位职工基本医疗保险缴费比例。
原两项保险缴费基数不一致的，统一按医疗保险缴费基数核定新的缴费基数。根据职工基本医疗保险基金支出情况和生育待遇的需求，按照收支平衡原则，建立费率确定和调整机制。两项保险统一征缴，基金合并运行，统筹层次一致。
生育保险基金收入不再单列，在职工基本医疗保险统筹基金待遇支出中设置生育待遇支出项目。
（三）保障生育保险待遇。职工享受生育保险待遇应符合计划生育政策要求，按照《中华人民共和国社会保险法》规定的生育医疗费用和生育津贴支付，所需资金从职工基本医疗保险统筹基金中支付。
职工生育津贴按照《女职工劳动保护特别规定》《山东省女职工劳动保护办法》和《山东省人口与计划生育条例》有关规定执行。增加的产假、护理假，视为出勤，工资照发，福利待遇不变。
生育津贴按照职工所在用人单位上年度职工月平均工资计发。生育津贴和工资不重复享受。参加生育保险男职工的未就业配偶，符合计划生育政策规定生育，未享受生育医疗费待遇的，按照当地规定的职工生育医疗费标准的50%享受生育补助金。

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2023-12-31 17:34

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法律分析：职工医保报销范围如下：
(一)住院起付标准：
1、三级含三级以上医院：700元一年内多次住院起付依次为500元、400元、300元。
2、二级含二级专科医院：600元一年内多次住院起付依次为400元、300元、200元。
3、一级含以下医院：500元一年内多次住院起付依次为300元、200元、100元。
(二)职工医疗保险统筹支付比例：
1、在起付线以上最高支付限额以下，甲类及普通诊疗费在职职工支付为85%
2、退休人员支付：90%。乙类药品支付75%高精尖支付70%。
(三)职工医疗保险大病起付标准：
1、职工医疗保险慢病和特殊疾病、重大疾病，年度内起付标准为700元。甲类及普通诊疗支付80%，乙类为75%高精尖为70%。
2、最高支付限额：为5万元(包括住院+门诊慢病+特殊疾病+重大疾病)。法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

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2023-12-31 17:34

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