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我于去年12月31日安装了心脏起搏器，起搏器的费用(不含导线和手术费、住院费用等)是39000多元，社保按照规定核销了最高赔付金额21600元，剩下的18000在社保看来是报销范围外。但是我购买了商业医疗保险，保险公司以出院结算单中该18000多元属于社保外为理由不进行赔付。起搏器是一个整体的仪器，之所以有18000多元属于社保外是因为国家规定起搏器最多保险21600，既然报销了21600，起搏器这个设备就是属于可赔付的。请问，商业保险公司的这种做法对吗？

其他 2014-05-28 23:50 人浏览

共4位律师解答

按合同办理赔付

赵江涛律师认证

2009-11-20 10:44

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⑴参保人员住院医疗费用在起付标准内的部分由个人自负。起付标准根据市区医疗机构的类别分别定为：一级医院400元;二级医院500--800元，二级医院中区属医院为500元;三级医院900元;家庭病床的起付标准为150元。转至市外的医院(原则上三级医院)，起付标准为1200元。职工因病年内多次住院者，从第二次起起付标准每次递减50%，起付线低于200元的，按200元标准支付。转外、家庭病床起付线不减半。⑵起付标准以上至最高支付限额30000元以下的符合规定的医疗费用，由统筹基金支付，但个人仍要自负一部分，个人按金额分段负担比例为: 5000元以内(含 5000元)，个人自负 20%;5000元以上至10000元部分(含 10000元)，个人自负 14%;10000元以上至 30000元部分(含30000元)，个人自负7%。退休(职)人员按上述比例 60%执行。建国前参加革命工作的老工人按上述比例50%执行。⑶根据国家保障基本医疗的原则，职工一年累计住院符合基本医疗保险的费用 30000元为最高支付限额，最高支付限额以上部分的医疗费用按医疗救助基金管理办法的规定执行。⑷参保人员住院医疗费用自负部分,先从参保人员个人帐户支付，账户不足的，用现金支付，其中医疗保险不报销的费用，只能现金支付，统筹基金支付的部分由医疗保险经办机构与医院结算。
职工基本医疗保险最高支付限额30000元以上至150000元以下的医疗费用，由救助基金支付90%，个人支付10%。

保险纠纷律师团队推荐

2014-05-28 23:50

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根据我国有关法律规定，发生下列情形不再我国以来保险报销的范围之内：1.未经批准在非定点医疗机构就诊发生的医疗费用；
2.自杀、自残的（精神病）除外；
3.打架、斗殴、酗酒、吸毒及其他因犯罪或违反《治安管理处罚法》所致伤病的
4.交通事故、意外伤害、医疗事故等；
5.因美容、矫形、生理缺陷等进行治疗的；
6.属于工伤保险（含职业病）或生育保险支付范围的；
7.国家和省市医疗保险政策规定的其他不支付费用情形。

法律快车咨询顾问

2014-05-12 23:45

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　　医疗保险报销范围是怎样的，　　在报销标准中，一级医院不需交纳起付标准费用，二级医院起付标准300元，三级医院起付标准500元。城乡居民在一个结算年度内住院治疗两次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准费用。转院或者二次以上住院的，按照规定的转入或再次入住医院的起付标准补足差额。　　门急诊大额医疗有补助　　建立城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医门(急)诊大额医疗费用补助制度。在一个年度内，城乡居民在一级医院和社区医疗机构就医发生的门急诊医疗费用，起付标准800元，最高支付3000元，按照560元筹资标准缴费的成年居民报销40%，按照350元筹资标准缴费的成年居民报销35%，按照220元筹资标准缴费的成年居民报销30%。　　学生意外伤害附加保险　　在城乡居民基本医疗保险的基础上，医疗保险如何报销?应建立统一的学生儿童意外伤害附加保险。学生、儿童因意外伤害发生3000元以下医疗费的，报销80%。学生、儿童因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元;伤残等级为3级的，补助15000元;伤残等级为2级的，补助20000元;伤残等级为1级的，补助25000元。学生、儿童因意外导致死亡的，一次性补助30000元。　　生育及门诊特殊病报销　　参保孕产妇符合计划生育政策生育子女的，实行剖宫产的报销800元，顺产的报销600元，同时再给予100元的生育补助。门诊特殊病报销按照住院对待。一个年度内起付标准为300元，最高支付限额和报销比例按照住院报销标准执行。　　全额垫付医疗费如何报　　参保人员申报全额垫付医疗费时，医疗保险如何报销?经办人员应在系统中查询此人是否发放社会保障卡，如已发放，其报销的医疗费则发放至社会保障卡中。对于没有社发账户信息的参保人员(或委托人)，经办人员打印《开户确认通知书》，通知其到代发机构营业网点确认或开立账户。经办人员留存参保人员本人或委托人身份证复印件及其他凭证资料复印件。　　相关知识延伸阅读：医疗保险查询方法有哪些　　医疗保险查询有三种方法，根据自身情况，自行选择查询方式。　　1.社保中心查询　　可以携带身份证到当地的社保中心工作大厅，请工作人员帮你查询。　　2.电话咨询　　拨打劳动保障综合服务电话“12333”进行政策咨询和信息查询。　　3.上网查询　　登陆所在城市的劳动保障网或社会保险业务网站，点击“个人社保信息查询”窗口，输入本人身份证和密码(密码是你的社保证编号或者身份证出生年月)，即可查询本人参保信息。

平台法律顾问团队官方

2011-11-24 00:33

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