保险合同条款解释争议之诉

【案情简介】

原告×××诉称：2007年6月5日，原告在第二被告××人寿保险股份有限公司长阳营销服务部（以下简称第二被告长阳营服）购买幸福人生附加重大疾病保险，保额均为5万元。合同约定：保险期间为终身，交费年限为20年，交费类型为年交。原告交费后，第一被告××人寿保险股份有限公司宜昌中心支公司（以下简称第一被告宜昌中支）给原告出具了保险合同号为000075626022008的保险单一套。保险期间内原告因左胫骨慢性骨髓炎，于2008年9月17日－10月9日在中国人民解放军××军区××总医院住院治疗21天，进行了左胫骨髁上截肢术。

出院后，2008年11月25日原告向两被告申请理赔重疾保险金5万元，但被告方认为不符合重疾条款（六）释义部分第十二条“肢体缺失：由于意外或医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”条多肢缺失才理赔的约定，而拒绝给付保险金。

第一被告宜昌中支与第二被告长阳营服辩称：1、本案第二被告长阳营服非本案适格诉讼主体，其不具有独立的法人资格，也非《民诉意见》规定的特殊民诉主体，亦非本案保险合同相对方，且人身保险合同没有所谓的保险标的物，因此本案不应由第二被告长阳营服所在地法院管辖，第二被告长阳营服亦不能作为诉讼主体被起诉。2009年3月16日长阳土家族自治县人民法院作出（2009）长民初字第211号裁定书，将本案移送第一被告宜昌中支所在地宜昌市西领人民法院审理。2、根据重疾条款（六）释义部分第十二条的约定，原告左胫骨髁上截肢术，左膝关节以下完全缺失，右腿完好的单肢缺失情况，不属于重疾理赔范围，所以被告方无需承担本案合同项下的保险金给付责任，请求法院驳回原告的诉讼请求。

【法院审理】

一审法院开庭审理查明：2007年6月4日，原告与第一被告宜昌中支签订《个人寿险投保单》1份，约定原告购买合众幸福人生终身寿险附加重疾，保险金额均为5万元，保险生存受益人为原告×××，交费年限20年，交费类型为年交，保障年期为终身。被告据此向原告签发《人身保险单》1份，载明“保险合同号为000075626022008，生效日期为2007年6月5日零时”，合同附有保险条款，对保单红利、申请理赔等做了相应约定，其中重疾条款（六）释义部分第十二条约定“肢体缺失：由于意外或者医疗需要，而进行的完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”，合同订立后原告依约交纳了2007年、2008年保险费用。

2007年9月，原告因异物碰伤导致左胫骨骨折，伤后在长阳土家族自治县龙舟坪镇何贤玉诊所、长阳土家族自治县中心市场诊所进行治疗。2008年9月10日，原告经宜昌市第一人民医院诊断为左小腿慢性骨髓炎，医生建议“截肢、安装假肢”。2008年9月17日，原告到中国人民解放军广州军区武汉总医院住院治疗，接受左大腿截肢手术。同年10月9日术后出院，于同年11月25日申请理赔，12月18日被告方出具《理赔结案通知书》拒绝给付保险金。

一审法院认为：原、被告签订之保险合同系双方真实意思，符合法律规定，双方应严格依据合同约定履行义务。对于重疾保险条款（六）释义部分第十二条约定的理解是本案双方争议的焦点。

从该条款的规定来看，“完全的、永久的两个或者更多的腕或踝关节部位以上的完全断离”，包括“完全的、永久的两个腕关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及一个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的一个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离”、“完全的、永久的两个腕关节及两个踝关节部位以上的完全脱离”五种情形，原告进行左大腿截肢术属于一个踝关节部位以上的完全脱离，不属于重疾条款中关于肢体缺失的要求。该条款规定清楚，并未产生歧义，不应适用保险条款中的不利解释原则，被告依据条款作出拒赔处理符合规定。依据《中华人民共和国保险法》第十七条第五款、《中华人民共和国合同法》第八条、第四十一条、第四十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，驳回原告诉讼请求。

宣判后，上诉人一审原告×××不服提起上诉称：1、一审判决对重疾保险条款（六）释义部分第十二项条款的理解与认定完全错误；2、一审判决在认定事实上，偏袒被上诉人宜昌中支，没有认定被上诉人在履行法定说明义务上存在法定过错；3、一审判决程序违法，未对第二被告长阳营服作出任何评判，且未将其作为原告在判决书上进行表述。请求二审法院依法撤销一审判决，改判被上诉人给付重疾保险金5万元，并承担本案一、二审诉讼费用。

被上诉人一审第一被告宜昌中支辩称：1、一审判决认定事实清楚，程序合法。一审第二被告长阳营服是被上诉人内设机构，不具备法人资格，且在一审时上诉人当庭撤回对其的起诉；2、重疾保险条款的释义清晰明确，一审法院对该条款的解释正确；3、被上诉人根据《保险法》、《合同法》、《高院对于第十七条“明确说明”应该如何理解的问题的答复》规定，已经充分履行了明确说明义务；4、从保险行业特殊性出发，被上诉人认为保险格式合同带有准规章的性质，不应将其与普通格式合同一样对待，“不利解释规则”应谨慎适用。

二审经审理查明，一审判决认定的事实属实，予以确认。

二审法官认为：保险合同合法有效，本案中因重疾保险条款（六）释义部分第十二条约定的意思并不确定，致使当事人对条款内容的含意产生歧义。当事人既可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的肢体完全断离”，也可以解释为“两个或者更多的腕或踝关节部位以上的关节完全断离”。这两个解释都是符合语法规范何语境要求的，因签署条款属于保险公司提供的格式条款，依据《中华人民共和国合同法》第41条规定，应作出不利于提供条款一方的解释，因此被上述人公司应该按照约定向上诉人支付保险金。综上，一审认定事实清楚，证据缺失充分，审判程序合法，但实体处理不当，应予以纠正。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（二）、（三）项的规定，判决1、撤销湖北省宜昌市西陵区人民法院（2009）西民初字第700号民事判决。2、被上诉人于本判决生效后三十日内向上诉人支付保险金5万元。

【案例评析】

正确处理本案的关健在于如何正确适用法律，这涉及到合同条款、格式合同条款的解释问题。

（一）合同条款的解释方法

《合同法》第125条规定：“当事人对合同的理解有争议的，应当按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的，交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思表示。合同文本采用两种以上文字订立并约定具有同等效力的，对各文本使用的词句推定具有相同含义，各文本使用的词句不一致的，应当根据合同的目的予以解释。”这是《合同法》关于合同解释原则的规定。对于双方当事人协商一致达成的一般合同条款，双方在理解上存在争议时，应适用该规则进行解释。

（二）格式条款的解释方法

《合同法》第41条规定：“对格式合同的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对于格式合同有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的，应当采用非格式条款。”格式条款解释规则是立法者考虑到，格式条款往往完全或大部分反应提供者的意志，为平衡提供格式条款一方处于的优势地位，而给予合同相对方的特殊法律保护规定，对格式条款含义理解存在歧义时，适用格式条款解释规则。

（三）《合同法》第125条与《合同法》第41条关系

《合同法》第125条合同条款的解释规定实际是《合同法》第41条格式条款解释规定的一个特速适用前提。

根据《合同法》第41条规定我们可以知道，对格式条款的理解发生争议的时候，首先应当按照“通常理解”予以解释。这里的“通常理解”就是一般人的理解，法院在确定一般人对格式条款含义的理解时，必须回到合同条款解释方法上，借助于《合同法》第125条规定的合同解释方法去做一般人的通常解释，这样才能确定一般人对格式条款理解的具体、准确的含义。也就是说，将一般人作为座标点，按照《合同法》第125条合同条款解释方法规定“按照合同所使用的词句、合同的有关条款、合同的目的，交易习惯以及诚实信用原则，确定该条款的真实意思表示”，去理解争议格式条款的通常涵义，在通常理解还有两种以上解释时候再适用合同不利解释规则。

（四）不利解释规则的实施限制

其一，对保险格式条款的理解应该适用《合同法》第41条规定依通常理解进行解释，确定条款的含义，而不应直接适用《保险法》第31条规定，依不利解释规则进行解释。

《保险法》第31条规定：“ 对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”根据该条规定，或依据特别法优于普通法的规则，对保险合同格式条款的解释是否排斥了《合同法》第41条的适用？即当保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或仲裁机关就应当直接作有利于被保险人和受益人的解释，而不探究对格式条款“通常理解”所包含的意义吗？笔者持否定态度。格式合同因经济活动的便利而产生，但由于格式合同的垄断地位、条款设计上的过分利已考虑，产生了大量的不公平条款，违反了合同的基本原则和商业交易的基本道德，所以各国法律对其进行了不同形式的规制以保证公平正义。反之，若过分偏袒投保人利益，动辄即适用不利解释规则，是不利于保险业发展，也不符合公平正义的最终价值目标的。因此，存在歧义的格式条款含义依“通常理解”确定其内容，既不损害投保人利益，也符合公平正义价值目标，只有依通常理解还存在两种以上解释时，才适用不利解释。

其二，保险条款的分类及准规章性质。

保险条款分为三类：一是由保险人制定的条款；二是监管机关制定的基本条款；三是由保险人与投保人双方协商所制定的条款。

无论上诉哪类保险格式条款，都体现了不同层级的准规章性质。保险格式条款的拟定往往需要经过严格的调研、精算、论证、考察等一系列过程，然后报监管机关审核，再根据审核意见经过修定、复审、批准的过程后，一份保险格式条款才得以新生，新生的保险条款在使用前，还必须报所在当地监管机关备案后才能上市销售。从这一复杂的准生过程我们可以知道保险格式条款并非保险公司单独拟定，都间接或直接体现了国家监管机关的公意志，这使得保险格式条款带有了准规章性质。

正因为准规章性质使得保险格式条款区别与普通格式条款：从制定主体而言，保险格式条款一定程度上体现着国家意志；从形式上看，有些保险条款直接以规章的面目出现，诸如《机动车辆保险费率规章》；从适用范围看，保险格式条款更具有广泛性；从法律效力上看，保险格式条款更具有强制性，一方面严格禁止各公司使用未经监管机关制定或者审批备案的条款、费率，另一方面对于使用的保险格式条款、费率不允许私自更改。所以说，保险格式条款可以称之为“具有一定规章性质的条款”，对于这种格式条款的解释不宜将其与普通格式条款同等对待，一律适用不利解释原则，而要根据不同的保险格式条款，谨慎选择适用不利解释原则。

（五）本案争议合同条款的性质及应适用的解释规则

本案中，对争议的重疾保险格式条款（六）释义部分第十二条应该如一审法院一样首先做“通常解释”，即根据《合同法》第125条合同条款解释方法，使用词句语意、交易习惯的方法去解释。当通常解释还存在两种以上解释时候才能适用不利解释原则，同时还要根据不同的保险格式条款谨慎适用不利解释原则。