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中国人民财产保险股份有限公司于都支公司与郭欣怡人身保险合同纠纷案

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2019-04-05 07:10

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江西省赣州市中级人民法院
民　事　判　决　书

（2008）赣中民四终字第172号

　　上诉人（原审被告）中国人民财产保险股份有限公司于都支公司。住所地：于都县贡江镇长征大道66号。
　　法定代表人王杰，系该支公司经理。
　　委托代理人李力军、陈铭，江西雩山律师事务所律师（一般代理）。
　　被上诉人郭欣怡，女，2002年6月1日生，汉族，于都县人，学生，家住于都县罗坳镇黄坳村黄泥塘组3组。
　　法定代理人郭经荣，男，住址同上，系郭欣怡父亲。
　　委托代理人吴春友，于都县罗坳法律服务所法律工作者（特别授权代理）。
　　上诉人中国人民财产保险股份有限公司于都支公司(以下简称于都财保)因与被上诉人郭欣怡人身保险合同纠纷一案，不服于都县人民法院作出的（2008）于民二初字第70号民事判决，向本院提起上诉。本院受理后，依法组成合议庭，对本案进行了审理。现已审理终结。
　　一审法院认定：原告郭欣怡系于都县罗坳镇黄坳小学学前班学生。2007年3月5日在该校统一组织下，原告郭欣怡的法定代理人郭经荣向被告于都财保支付了40元保险费，给原告郭欣怡投保了意外伤害险及二个附加险(附加意外、伤害医疗保险，附加住院医疗保险)。保险期至2008年2月29日。意外伤害最高保险限额为5000元，附加意外、伤害医疗保额为4000元，附加住院医疗保额为60000元。被告于都财保为此签发了0109295学生、幼儿保险凭证。2007年8月20日8时30分许，肇事者丁伟财驾驶赣BDF538两轮摩托车从于都县城往罗坳镇方向行驶，途经323国道黄坳路段时，与行走在公路上的原告相撞，造成原告身体受伤。当日原告被送往于都县人民医院治疗，住院29天后出院。此事故后经于都县公安局交通警察大队认定丁伟财负事故的主要责任。同年11月6日原告以道路交通事故人身损害赔偿纠纷的案由将丁伟财及交通事故强制保险的保险人(于都财保)作为被告诉至一审法院。一审法院依法判决交通事故强制保险的保险人在交通事故强制险限额内赔偿原告医疗费5750.01元、住院伙食补助费72元、营养费150元、护理费1812元、交通费200元，合计人民币7984.01。2008年1月7日原告领取了上述赔偿费用。同月17日原告具状要求一审法院按诉请处理。庭审过程中，原告又将医疗费变更为5750.01元，交通费赔偿变更为200元，护理费变更为2611.20元，合计金额8783.21元。
　　一审法院认为，原告之父与被告签订的意外伤害保险及二个附加险是双方真实意思的表示，且合同内容未违反法律法规强制性规定，应为合法有效。至于二个附加险的性质，因基本险即意外伤害险属非补偿性质的人身险，依据合同法从合同随主合同的基本原理，主合同为人身险，从合同一般也应是人身险。且从附加合同约定给付保险金的计算方式分析，保险人也不是适用损失补偿原则——给付量等于实际损失量，而是按比例给付。另二个附加险的保险标的系人的寿命和身体，而不是某项财产，这也符合人身保险的特征。合同中未约定第三者赔偿后免责而应从有利于接受格式合同一方来认定。综上，二个附加险应为人身保险合同，原告的医疗费用在第三者赔偿后仍有权要求被告依合同给付。据此，按二个附加险给付保险金的计算方式计算，被告应付给原告附加意外、伤害医疗保险额及附加住院医疗保额已超了原告要求被告赔偿医疗费5750.01元的诉讼请求。原告要求被告赔偿医疗费5750.01元予以支持。对原告要求被告赔偿住院伙食补助费、营养费、护理费的诉讼请求因双方保险合同未予约定不予以支持。原告主张的交通费，不是为理赔所花费的交通费，故该主张不予以支持。根据《中华人民共和国保险法》二十三条，第六十八条之规定，判决：一、被告中国人民财产保险股份有限公司于都支公司在本判决书生效后立即给付原告郭欣怡意外伤害医疗保险金、住院医疗保险金共计5750.01元。二、驳回原告郭欣怡的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百三十二条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费100元，由原告郭欣怡负担30元，被告被告中国人民财产保险股份有限公司于都支公司负担70元。
　　中国财保于都支公司上诉提出：附加医疗保险和附加住院医疗保险属于人身保险中的健康保险，该两个附加险，只具有损害保险的属性，而不具有人身保险的属性，其给付的保险金额是按照实际发生的费用来确定的。被保险人不能因保险事故发生而得到额外赔偿。由于在医疗费用保险中，保险人依据损失补偿原则派生的保险代位原则拥有代位求偿权，因而，保险人对于因第三者责任而支付的保险金可以进行追偿。本案被上诉人的人身损害在向造成损害的第三者要求赔偿之后，其不能因同一损失而获得超过标的实际损失额的赔偿以获取额外利益，上诉人拒绝赔偿原告的医疗费用合理合法。同时，一审法院认为在保险合同中未约定第三者赔偿后免责，并以此来作为被上诉人在第三者赔偿后仍有权要求上诉人依合同给付医疗费用的依据也明显不妥当，违背了保险损失补偿原则和宗旨。特请求二审法院依法撤销原判，直接改判，判决驳回被上诉人的诉讼请求；本案一、二审诉讼费用由被上诉人承担。在二审组织双方进行的询问、调解工作中，上诉人为支持其上诉主张提交了中国人民财产保险股份有限公司学生、幼儿意外伤害保险条款复印件一份、《保险原理与实务》复印件一份、文章《谈意外伤害医疗不应重复给付》复印件一份。
　　被上诉人提出答辩称：上诉人的上诉理由与其主张的事实和法律规定相互矛盾，不能成立。上诉人上诉称“附加医疗保险和附加住院医疗保险属于人身保险中的健康保险”后又自相矛盾地认为“该两个附加险，只具有损害保险的属性，不具有人身保险的属性”，企图混淆概念来达到学生伤害险为财产保险的主张。上诉人说健康保险是人身保险中的一种，那就是说学生平安保险是一种人身保险。当发生保险合同约定的应赔付情形时，保险机构应依保险合同的约定支付保险金。一审法院正确适用法律，请求二审法院判决驳回上诉、维持原判。
　　在二审组织双方进行的询问、调解工作中，被上诉人认为上诉人提交的文章及相关案例均属于个人观点，与法律规定相抵触，不能作为本案定案依据。上诉人主张免除责任的情形而提交的证明材料不符合投保合同第四、第五条的规定，上诉人依法应当承担理赔责任，为支持其主张，被上诉人提交了一份江苏省东台市案例。
　　上诉人对此质证认为：案例是个案，对本案没有约束力。
　　二审经审理查明的事实与一审查明一致。对上诉人、被上诉人双方在二审审理期间提供的证据均不属于新证据，本院均不予采纳。
　　本院认为，上诉人于都财保与被上诉人郭欣怡签订的意外伤害险及附加医疗保险、附加住院医疗保险系双方真实意思表示，内容合法有效，保险合同依法成立。公民投保保险的目的中在可能出现的事故发生时能获得预期的保险赔偿。保险人就此作出承诺，与被保险人签订保险合同，对可能出现的保险风险作出列举，作出保险例外在保险合同中列为免责条款，免除其保险责任并告之被保险人，经被保险人同意后双方签订保险合同。在这个过程中，保险公司所提供的格式保险合同为双方真实意思表示，应当全面严格按约履行。本案所涉保险合同是意外伤害附加医疗保险、附加住院医疗保险合同，附加险依附的主险是属于人寿保险范畴，其性质应当随附于主险，为人寿保险险种。所谓意外伤害的范围保险人作为专业机构对此已作出界定。保险人认为按保险合同赔偿可能重复赔偿，引起道德危机的情形是可以预见的，但其并未将本案所涉情形列入其免责范围。可以预见的保险风险，保险人并未对此列入保险免责范围而与被保险人签订了相应的保险合同，可见保险人对此作出了保险理赔的承诺。现上诉人作为保险人以重复赔偿为由拒赔。因此，保险人应当依照保险合同的约定向被保险人支付保险理赔款项。上诉人上诉就此所提的相关上诉理由与事实、法律不符，本院不予采纳。一审法院认定事实清楚，审判程序合法，对本案的述理和适用法律正确，依法应予维持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第（一）项之规定，判决如下：
　　驳回上诉，维持原判。
　　二审案件受理费100元由上诉人中国人民财产保险股份有限公司于都支公司负担。
　　本判决为终审判决。