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投保人死亡保险公司拒赔称“没有如实交代病史”

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2019-02-17 02:07

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　　为妻子阿芳（化名）购买一份重大疾病保险，哪曾想四年后病逝要求赔付时，中英人寿保险有限公司山东分公司（下称“保险公司”）竟派人赶赴阿芳老家，查找到一份乡卫生院就诊病例记录，并以“没有如实交代病史”为由拒保。

　　近日，山东省济南市历下区人民法院经过审理，一审判决认定保险公司拒赔没有实事依据、拒保理由不能成立。

　　缘起：一张稀里糊涂的保单

　　据了解，2006年11月，陈先生为妻子阿芳在济南某保险公司购买了一份女性重大疾病保险，保险金额10万元，缴费期限为20年，保险期间为85岁，年缴保费4410元（含医疗保险费每年240元）。

　　在签订保单之前，保险业务员每天打电话极力向陈先生推荐这款保险产品，并反复强调这份保险如何划算，如何具有投保价值。经不住业务员的热情介绍，同时也考虑到给妻子购买一份“生活保障”，陈先生决定投保。

　　在签订保险合同过程中，复杂的保险合同条款长达数页，其内容充满专业术语，约定了各种权利义务，这一切对于并非专业人士的陈先生来说犹如“天书”。于是，在向业务员大体了解了该项保险产品后，陈先生签下了保险合同，约定投保人为阿芳，受益人为陈先生自己。

　　在保险合同的最后几页中，有一份需要投保人选填的调查内容，主要为了调查投保人有无既往病史和保险合同所特殊约定的情况。“当时业务员匆匆的给我们看了一眼，就自己代笔往上面打了勾，帮我们投了保。”陈先生说，“就是业务员匆匆代笔填写的这几项内容，为这起官司埋下的伏笔。”

　　拒赔:“没有如实交代病史”

　　保险合同签订后，陈先生按期缴付了4个年度保费，共计17640元。2010年9月25日，陈先生的妻子阿芳因为突发疾病死亡。陈先生在处理完妻子的后事后，想起了曾经投过的保险，于是按照合同约定向保险公司要求理赔。

　　然而保险公司经过调查向陈先生发出的《理赔结论通知书》却称：“通过公司调查，被保险人阿芳在投保前已有脑血栓、高血压等病史，投保人在投保时未告知上述病情。根据《保险法》第16条和保险合同的有关约定，公司决定解除保险合同，不退还已缴纳保险费，本次理赔不予赔付。”

　　收到拒赔通知后，陈先生颇感意外，因为保险公司做出的拒赔理由中，最重要的一份证据是妻子曾在一家乡卫生院就诊的一份病历。据病例，2010年7月4日至7月10日，阿芳曾在某乡卫生院住院治疗，其病例记录显示阿芳于7年前先后发生3次脑血栓，高血压病史在记录中记录不详。

　　在与保险公司多次协商未果后，陈先生一怒将保险公司告到上法院，要求被告赔付保险金，承担诉讼费。

　　一审：拒赔没有事实依据

　　此案由济南市历下区法院民二庭负责审理。面临双方争议的焦点，主审法官田丰在认真审查案情后，很快认定了这份保险合同的合法有效。

　　“双方签订保险合同是真实的意思表示，陈先生缴纳了保险费、保险公司出具了保险单，双方的保险合同关系无疑是生效的，这一点确认无疑。”田丰说。

　　庭审期间陈先生表示，投保时保险公司没做病史调查，也没有要求对阿芳进行体检，就同意投保，而当阿芳因病身亡后，保险公司却派专门人员调查取证，而且仅凭其老家乡卫生院的一份病史记录拒赔，显然理由不足，没有事实依据。

　　“此外，即使阿芳7年前曾经患有脑血栓，但保险公司并不能举证证明阿芳的死亡与脑血栓有直接、必然联系。”陈先生说。

　　而陈先生的这些起诉理由终被法院采纳。近日，历下法院依据《中华人民共和国保险法》第十四条、第三十九条之规定，依法判令保险公司支付赔偿金10万元，同时承担本案2300元的案件受理费。

　　法官说法：投保必须首先详细了解保险合同

　　通过审理本案，主审法官田丰也借此提醒广大市民，在办理保险过程中，一定要详细了解保险合同后再投保，事前多咨询、多了解，千万不要盲目投保，更不能全凭保险业务人员的推荐，随意投保。而且在签订合同前，市民还需要仔细阅读保险合同各项条款，详细了解其约定，以免今后发生不必要的纠纷。

　　田丰介绍说，随着我国新《保险法》的实施，特别是对如实告知义务相关内容的重新界定，使得告知义务的主体、主观要件、保险人解除权限制等问题得到了明确与规范。

　　他认为，从司法实践来看，如实告知义务审查的重点，实际上是重要事实的认定，只有很好的把握认定范围，才能在具体案件中做好分析和判断，才能更好把握保险合同的相对公平。

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