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2013医保意外附加保险为人均25元

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2020-05-18 23:31

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　　一、扩大意外险保障给付范围

　　原由基本医疗保险基金支付的参保人员因意外伤害发生6000元以上的住院医疗费用，调整为由意外险资金按照统一标准给付。基本医疗保险异地安置人员，因意外伤害在异地发生的门(急)诊医疗费用，纳入意外险保障范围，给付标准按照本市意外险有关规定执行。

　　二、调整意外险资金拨付办法

　　依据历年意外险发生率、资金赔付率，按照各群体赔付率大体均衡的原则，分别确定当年度职工、居民和学生儿童的意外险资金人均拨付标准，根据实际参保人数年终决算，在年度委托管理协议中予以明确，实行“独立运营，自负盈亏”。

　　三、规范意外死亡案件审核

　　因参保人意外死亡申请给付的，市意外险服务中心按照下列方法审核：参保人在医院经救治无效死亡的，应依据申请人提供的医院诊断证明、救治病历资料和医学死亡证明书进行认定；参保人未经救治或未在医院死亡的，可以依据申请人提供的法医鉴定书进行认定，或依据申请人提供的有关证明材料及通过查勘取证进行认定。对意外险不予给付的意外死亡案件，市意外险服务中心应在不予理赔通知书中，详尽告知不予给付的理由。

　　2013年度天津市基本医疗保险意外伤害附加保险筹资和给付标准：一、基本医疗保险意外伤害附加保险筹资标准为人均25元。二、参保人因意外伤害发生的6000元(含)以下的医疗费用，由意外伤害险资金按照70%的比例给付；超过6000元的住院医疗费用，按照80%的比例给付，年度最高支付限额为35万元。三、参保人因意外伤害导致身体残疾的给付标准为：经鉴定伤残等级为四级的，给付20000元；伤残等级为三级的，给付25000元；伤残等级为二级的，给付30000元；伤残等级为一级的，给付35000元。四、参保人意外伤害死亡的，对其合法受益人一次性给付50000元。五、本标准适用于2013年度。以院校、托幼机构为单位参保的学生儿童，自2012年9月1日起执行。

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