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治疗脑瘤没开颅保险拒赔理不足

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2020-07-03 10:17

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　　10年前，苏女士从保险公司购买了一份保险金额为10万元的女性重大疾病险，6年后她因患脑垂体微腺瘤进行伽马刀治疗，却被保险公司以“做的不是开手术”为由拒绝赔付。近日，广东省惠州市中级人民法院终审判保险公司败诉。

　　2003年，苏女士从保险公司购买了一份女性重大疾病保险，保险期限为终身。苏女士先后交了七年的保费，每年3720元，保险金额为10万元。合同中清楚罗列了22种重大疾病，良性脑肿瘤是其中的一种。

　　2009年6月，苏女士到医院检查出垂体微腺瘤（属于良性脑肿瘤），当时医生建议中并没有建议她采用传统的开手术，而是选择风险较低的伽马刀放射手术进行治疗。术后，苏女士拿着保险单找保险公司理赔，没想到却遭保险公司拒绝，理由是苏女士做的不是开手术，与保险条款不符。此外，保险公司称，中国保险行业协会和医师协会于2007年出台了新的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，已将苏女士所患的垂体微腺瘤排除在重大疾病范围之外。据此，保险公司拒不赔付。

　　这时，苏女士才反应过来，原来6年前被列入重大疾病范围的垂体微腺瘤如今已不在保险范围内，但保险公司并没有及时告知自己这一事项。苏女士多次找保险公司协商无果，无奈之下将其告上法庭。

　　惠城区人民法院一审审理认为，双方在2003年签订保险合同时，保险公司出具的合同条款未明确将垂体微腺瘤排除在良性脑肿瘤之外，同时，规定良性脑肿瘤必须接受开手术才能列入重大疾病保险范畴，这一约定符合当时的医疗技术背景。但随着医学技术的进步，采用伽马刀放射治疗可以降低治疗风险，患者没必要再冒着生命危险接受开手术，但并不意味着苏女士所患的垂体微腺瘤已经不属于重大疾病。

　　其次，2007年版本的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》发布在原、被告签约4年之后，不应当受到法律支持。况且，据查证，上述使用规范已在附则上清楚注明：“对于2007年前签订合同的，保险公司应做好相应的服务工作”，显然保险公司没有履行相应义务，该做法有失偏颇。

　　据此，一审法院综合案情，判令保险公司向苏女士支付8万元的赔偿款。保险公司不服上诉。近日，惠州市中级人民法院二审维持原判。

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