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石家庄市区职工生育保险待遇审核表

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2019-02-10 19:17
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[导读]:下表是石家庄市区职工生育保险待遇审核表。

石家庄市区职工生育保险待遇审核表

用人单位名称: 编号:

姓名

民族

出生年月

身份证号

医保卡号

生育证件编号

家庭住址

联系电话

生育情况

怀孕日期

年 月 日

生育胎次

第一胎 第二胎 多胎

分娩或流产

年 月 日

生育情况

流产 顺产 难产 剖腹产

多胞胎数

怀孕天数

生育医院

生育医疗费

定额报销

是否晚育

是 否

当年平均缴费基数

休假天数

津贴总额

休假起止时间

年 月 日至 年 月 日

孕前工资

职工意见

职工签字: 年 月 日

用人单位意见

(盖章)

经办人: 负责人: 年 月 日

医保中心审核意见

(盖章)

经办人: 负责人: 年 月 日

说明:1、职工本人生育出院7日内向用人单位提出申请,用人单位30日内持本表和备案表到医保中心审核;

:2、本表一式三份,市医保中心、用人单位和职工各一份。

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