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医保手册及存折使用说明

法律快车官方整理
2019-02-08 13:00
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　　医保手册及存折使用说明

　　针对部分员工对医保手册和存折的问题，整理相关材料如下--

　　1、医疗保险费用使用可以分为三部分：

　　A、个人账户存折--负担门诊、急诊的费用，及起付线（1300元）以下的住院费用

　　B、社会统筹--负担起付线（1300元）以上，封顶线（7万元）以下的住院费用

　　C、大额互助--负担一年内累计2000元以上的门诊急诊费用，及封顶线以上的住院费用

　　2、单位在职职工个人账户的四个组成部分

　　A、个人按月缴纳的基本医疗保险费，标准为本人上一年度月平均工资基数的2％；

　　B、从单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准划入个人帐户：35周岁以下的，划入0.8％；满35周岁不满45周岁的，划入1％；45周岁以上的，划入2％；

　　C、个人账户存储额形成的利息（每年参照银行同期活期存款利率计算）；

　　D、依法纳入账户的其他资金。

　　3、医保存折初始密码为六个零，存折里的钱当事人随时可以去北京银行提取，初次取款要带上个人身份证和蓝本，并及时修改密码。

　　一、门诊急诊就医须知

　　1、就医须知

　　(1) 门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；

　　(2) 急诊也可到就近的北京市定点医院就医；

　　(3) 就医时出示《北京市医疗保险手册》；

　　(4) 使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；

　　(5) 向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；

　　(6) 与医院用现金结算医疗费用；

　　(7) 到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖"外购章"；

　　(8) 急诊收据要有急诊章；

　　(9) 处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。

　　附：门诊急诊费用可用医保存折上的钱支付，如果存折上的钱不足，需自己负担。

　　2、报销标准

　　(1) 一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助资金支付50％，个人自付50%，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。

　　(2) 在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。

　　(3) 三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院进行结算。

　　附：医药费超起付线后（2000元）将保存的门诊处方及收据（包括起付线以下的收据及处方）交到单位，由单位汇总后向区经办机构申报结算，报销金额由单位转交个人。

　　二、住院就医须知

　　1、就医须知

　　(1) 在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；

　　(2) 保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；

　　(3) 就医时出示《北京市医疗保险手册》；

　　(4) 持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、自费及自付费用）；

　　(5) 住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；

　　(6) 出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，此费用可以用医保存折上的钱支付，如果不足，自己负担。属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算；

　　(7) 参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准；

　　(8) 保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用按本市基本医疗保险有关规定审核支付。

　　2、报销标准

　　(1) 一个年度内第一次住院的起付标准2004年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；

　　(2) 由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅图表；

　　(3) 一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元；

　　(4) 在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；

　　(5) 普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期；

　　(6) 在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。

　　注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。

　　基本医疗保险统筹基金报销图表

　　一级医院 二级医院 三级医院

　　支付段 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付 统筹支付 个人支付

　　起付标准～3万 90％ 10％ 87％ 13％ 85％ 15％

　　3万以上～4万元 95％ 5％ 92％ 8％ 90％ 10％

　　4万以上～封顶线 97％ 3％ 97％ 3％ 95％ 5％

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