论损失补偿原则的争议及其完善

［内容摘要］ 分散风险、补偿损失时保险制度存在的基础，保险的经济补偿性质决定损失补偿原则时保险合同法的基本原则。保险法的诸多原则，如重复保险的损失分摊原则、代位追偿原则以及保险委付等，皆由其派生而来。损失补偿原则是由保险经济补偿性质和职能决定的，也是商品经济的必然要求，它最直接地体现了保险的经济补偿职能。然而，在保险实务中，由于《保险法》未对这一至关重要的基本原则加以明确规范，以致引起了不少保险纠纷，对保险理赔工作造成了许多不便之处，这不能不说是一大缺憾。为减少保险纠纷，促进保险事业的健康发展，理应在《保险法》的修改中明确增加对损失补偿原则的详细规定。

［关键词］ 保险法；损失补偿原则；分散风险；补偿损失；医疗费用型保险

我国正式加入WTO 已是4年有余，保险业迎来了前所未有的发展契机。随之也出现了许多新问题、新情况，《保险法》也得到了进一步的完善，但对合同法部分并未作出实质性修改。随着市场经济的深入改革和发展，我国保险事业日益兴旺，人们的保险需求亦越来越多样化。其中，随着社会保险制度的变化和人们生活水平的提高，保险公司推出了众多的财产险种、医疗费用型人身险种。然而，由于我国保险法对损失补偿原则（Principle of Indemnity）的运用方法未加以明确，导致保险人在该类产品的后续服务中困难重重，特别是在理赔过程中，当客户存在重复保险以及其他第三方先行给付的情况下，因为法律未明确的规定损失补偿原则的适用方法，从而导致理赔纠纷不断，直接影响了这些险种的正常经营和健康发展。2004年底，中国保监会再次启动了保险法的修改工作；2005年9月，中国保监会办公厅向各保险机构、相关院校发出了《关于对<中华人民共和国保险法>征求意见的通知》。以此为契机，我们有必要消除认识的误区，对保险损失补偿原则的理解与运用问题进行深入的探讨，以期进一步完善我国《保险法》，促进我国保险事业的健康发展。

一、保险损失补偿原则的产生

保险合同中的损失补偿原则随保险的诞生而产生。现代意义上的保险起源于海上保险，共同海损是海上保险的萌芽，船舶货物抵押借款制度则是海上保险的雏形。现代海上保险起源于意大利，公元前916年，罗地安海商法正式规定"共同海损"原则，随后此原则成为共同海损的分摊形式。"共同海损"原则成为损失补偿原则的早期雏形。无论是早期的船舶货物抵押借款制度和共同海损，还是后来的借贷关系，它们事实上就是一种风险转嫁。从中可以看出，自保险的诞生开始，对损失都是对损失依其损失程度补偿部分或全部的货物损失，或者是免除其部分或全部债务。而这些补偿始终没能超过其遭受的全部损失或应付的债务，也就是说被保险人绝对不能从保险风险事故获得额外的收益。

理解损失补偿原则的意义首先要理解什么是补偿、又何谓损失补偿。英国最高法院法官布莱特曾指出：“补偿（Indemnity）是‘掌握保险法的基本原则’，保险法所适用的每一准则的真正基础是，火灾或水险保单内所包含的保险合同是一种补偿合同，仅此而已。要是有人提出一个与之不同的观点，也就是说，它要么阻碍被保险人获得足额补偿，要么给予被保险人超过其应获得的全部金额的补偿。这种观点肯定是错误的。”何谓损失补偿（Indemnity for Loss），英国著名学者约翰T. 斯蒂尔认为可以把补偿视为一种机制，通过这种机制，在被保险人遭到损失后，保险人对其进行补偿，以使其恢复到损失前所处的经济状况。一般地，我们认为，损失补偿是指当保险事故发生使投保人或被保险人遭受损失时，保险人必须在责任范围内对投保人或被保险人所受的实际损失进行补偿。损失补偿原则直接体现了保险的经济补偿功能，是贯穿于保险合同立法、司法以及当事人订立到履行保险合同的整个过程中的一项基本准则，台湾学者谓之“不当得利禁止原则”，也有学者谓之“损害填补原则”、“损害补偿原则”、“损失填补原则”等，大陆学者一般谓之“损失补偿原则”，我们在这里沿用。台湾学者吕锦峰给其所下的定义为：“所谓不当得利禁止原则，乃指被保险人于保险事故发生后，仅得按其实际所受之损害请求保险人给付保险金，不得因此而更有所得而言。” 一般地，我们认为，损失补偿原则是指，被保险人在保险合同约定的保险事故发生后，被保险人有权按照合同的规定，获得保险赔偿，用于弥补被保险人的损失，但被保险人不能因损失而获得额外的利益。

从保险的起源及其风险管理的功能上看，保险实际上是一种经济补偿制度。这一制度使保险人基于对有可能发生的不确定性事件的数理预测向被保险人收取保险费建立保险基金，在少部分被保险人发生保险事故时以保险基金支付损失补偿费用。这种通过合同的形式将风险从被保险人转移到保险人，由大多数人来分担少数人的损失，其涉及的只是纯粹风险，被保险人是不能通过保险获得超过保险标的价值的收益的。即被保险人通过保险所能够达到的目的，最多只能是为了保持保险标的的价值水平或者最大限度的控制保险标的价值的下降，而绝不可能从中获取额外利益。另一方面，被保险人购买保险是一种纯粹风险的投资行为，而不是其他具有获利可能性的投机风险的投资行为。这也正是保险与投机的本质区别所在，也是损失补偿原则产生的理论基础。因此，保险损失补偿成为保险经营的基本原则之一，损失补偿原则也就成为保险法四大基本原则之一，并作为其他原则的基础。

二、我国保险界对损失补偿原则的争论

损失补偿原则作为保险的四大基本原则之一，在保险公司的理赔中运用到的频率很高。现行《保险法》仅仅规定了合同法中的一般原则：诚实信用原则，远未能体现出保险“最大诚信”原则的特点，而对损失补偿原则的对定更是不够全面。我们仅从《保险法》的第二节“财产保险合同”的规定中找到关于损失补偿原则的相关描述。《保险法》第四十二条第二款规定：“保险事故发生后，被保险人为防止或者减少保险标的的损失所支付的必要的、合理的费用，由保险人承担；保险人所承担的数额在保险标的损失赔偿金额以外另行计算，最高不超过保险金额的数额。”

但是这一规定过于笼统，且没有对损失补偿原则作一原则定性，而其仅仅出现在“财产保险合同”一节中。最终导致了我国保险理论界及实务界、乃至法学界一直对损失补偿原则的运用存在极大的争议，争议的焦点主要集中在损失补偿原则是否适用医疗费用报销型的商业保险以及财产保险中的超额投保等问题，主要体现在以下几个方面。[page]

（一） 损失补偿原则是否适用医疗费用型的商业保险

从我国《保险法》的规定来看，损失补偿原则只适用于财产保险的范畴，由于人身保险的保险标的是无法估价的人的生命或身体机能，其保险利益也是无法估价的，因此，人身保险合同不是补偿性合同，其赔付只能属于给付性质，并没有量化到具体赔偿多少为限。从这点看来，人身保险中的人寿保险属于给付性质的保险合同不容置疑，但对于医疗费用报销型的商业保险是否具有给付性质，或者说是否适用损失补偿原则，在处理该类案件时如何适用法律，一直是保险界、乃至法学界争议的焦点。

我国保险界尤其是保险公司通常主张人身保险中的健康医疗保险、意外伤害保险等与定额给付的人寿保险不同，费用补偿性医疗保险，属于事后确定补偿金额的人身保险，具有补偿性质，理赔时应当适用损失补偿原则，不允许通过投保获得额外利益。保险人采用损失补偿原则的法律依据主要是《保险法》中财产保险合同中的相关条款，而对适用给付型的人身保险，仅对健康医疗保险、意外伤害保险等具有损失补偿性质的险种采用了损失补偿原则。但另外一种观点认为，《保险法》将健康、意外保险划入人身保险的范畴，并没有改变健康和意外保险属于人身保险的性质，保险人对于保险责任范围内的保险事故，如果既没有法律根据又没有合同根据，是不能依据损失补偿原则或保险原理来对医疗费用商业保险拒赔的。

法学界和司法界存在对这个问题则存在截然相反的两种观点：一种主张具有损失补偿性质，适用损失补偿原则，保险公司仅对公费医疗、社会保险机构报销后或第三者承担赔偿责任后剩余的费用承担给付保险金责任；另一种观点则主张不能适用损失补偿原则，保险公司对公费医疗、社会保险机构可报销的费用和第三者承担赔偿责任的部分也不能免责。对商业医疗费用报销型保险的不同认识和是否适用损失补偿原则，直接影响到保险合同当事人的利益，也会由此引发大量的保险合同纠纷。

自保险分业经营以来，财产保险和人身保险不再混业经营，但财产保险公司也获准经营一些短期健康险和意外伤害险的险种。保险公司经营的这些险种明显和人体的健康、身体息息相关，而且也正是这些商业医疗保险的赔付上，保险人和被保险人之间出现了比较大的争议。争议的焦点是保险人认为保险赔偿应该以损失补偿原则为基础，基于社会保险优于商业保险，如果被保险人在购买了社会保险得到该部分对公费项目和药品一定比例的赔付之后，保险公司对其应负担的责任范围内的医疗费用余额予以补偿。而被保险人却认为自己虽然享受了社会保险，但是在商业保险公司投保这类险种的时候，同样与未享受社保的人交纳同样费率的保险费。为什么我索赔的时候就应该受到不相等的待遇呢？其实这一争议的产生与以下几方面有很大关系：

第一，目前我国保险法中对保险业务的划分不精确，只是简单地分类成财产保险和人身保险两个大类。业务分类详见《保险法》第四章第92条，其中第2款规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险、意外伤害保险等保险业务。”不难看出现行保险法是将健康、意外伤害保险(包括附加医疗保险)划入人身保险的范畴。那么按照人身保险的保险标的性质来看，其可保利益是无法估价的，所以人身保险合同只能归结于给付性合同，不是损失补偿性合同。所谓给付性合同就是保险当事人双方实现约定保险金额，一旦发生保险事故按照约定给付。因此，损失补偿原则不适用于人身保险。既然意外伤害保险属于人身保险的范畴，其附加住院医疗费用保险不适用损失补偿原则，所以被保险人也就认为保险公司以损失补偿原则作为少赔的理由是难以接受的。

第二，保险的基本职能是分散风险和补偿损失，保险法法理也不允许投保人或被保险人从中不当得利。试想，如果被保险人同时向多家保险公司投保医疗费用型的险种生病之后重复获得超过治疗费用的补偿，那不是依靠保险盈利又是什么？这样使得保险人不能有效的防范道德风险，而且更增加了控制风险和防范道德风险的成本。基于此，保险公司认为商业医疗保险是适用损失补偿原则的也就无可厚非了，保险公司只应当对剩余的公费项目和药品予以赔付。为了避免逆选择以及道德风险的滋长、维护保险业经营的稳定，笔者支持这种观点。在目前《保险法》没有做出明确规定的前提下，保险公司在实际操作中可以利用签订合同时在保险条款中加以补偿完善，做一些防范此类风险的对策，比如在保险单上列明只对剩余的医疗费用给予补偿，凡此种种，不一而足。当然，在这种情况下，还有必要对有和没有公费医疗和社会保险的被保险人加以区分，实行差别定价，以求最大限度的公平。

保险业界一直认为人身保险与财产保险的处理原则不同，财产保险按照分摊原则，而人身保险合同可按照合同约定的保额分别求偿。并不存在保险公司的超额给付问题，只要发生了保险责任事故，保险公司就须按合同给付保险金。那么按照这样的纠纷解决方式，医疗保险则不适用损失补偿原则。而往往被保险人诉诸法庭后，会因为该条款的规定与《保险法》第68条相抵触，而被判无效。参照《保险法》第68条规定：“人身保险的被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的，保险人向被保险人或者受益人给付保险金后，不得享有向第三者追偿的权利。但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。”表明人身保险中医疗费用损失保险公司先行赔付之后，被保险人依据保险法依然有权向第三方请求赔偿的。

上述矛盾的出现，归纳起来，主要问题和矛盾在于《保险法》本身的一些规定和分类不够明确、相对也比较滞后，导致了保险公司在实际操作过程中出现纠纷的难以避免。

（二）损失补偿原则面临财产保险中的超额或重复投保问题争议多

财产保险中经常出现被保险人有意的、无意的超额或重复投保，当然也存在保险人为多收取保费而故意接受超额或重复投保。一旦这类保单发生保险事故，被保险人可能会要求超过保险标的价值的损失补偿，而保险人会根据保险合同条款以及损失补偿原则拒绝额外的赔付，其结果是导致被保险人诉求法院解决争议。纵观世界其他国家，各国保险法基于损失补偿原则对保险金额超过保险财产实际价值的超额保险作了限制性规定，有的依投保人的善意与恶意，规定保险合同超额部分无效或全部无效；有的则不论善意与恶意，规定凡超额部分一概无效。我国《保险法》采取了后面的立法方式，其中第40条第2款规定：“保险金额不得超过保险价值；超过保险价值的，超过的部分无效。”[page]

为解决争议，《保险法》第40条和第41条对超额或重复保险作出了明确的处理原则，尽管如此，但《保险法》既没有明确提及损失补偿原则，而且也缺乏对违反上述两条应付的法律责任。因此，在处理此类诉讼案件时法院缺乏足够的法律依据，其裁断总不能同时令诉、讼双方满意。

三、对损失补偿原则的再认识及其立法展望

目前我国正在进行医疗制度改革，医疗费用的负担正朝多元化方向发展，实践中的做法己突破了《保险法》有关补偿性原则的规定。修改后的《保险法》仍不明确规定健康保险的补偿性原则，在实践中可能会出现客户因住院而得利这种有违社会公平的后果，也会增加投保中的道德风险,增加保险公司解决纠纷的成本。

我国加入WTO之后，越来越多的外资保险公司将进入中国的保险市场。在中国保险市场的大门向外资徐徐开启之际，我们确实应该认真审视我们的保险法律。在目前的背景下确实有必要借鉴其他国家和地区的保险立法经验，我们必须采取相应的措施对我国《保险法》加以改进：

一是应该对损失补偿原则进行明确规范，并明确其适用范围，在规定了财产保险适用损失补偿原则的基础上，增加意外伤害保险和健康保险等短期人身险也应适用该原则，因为它们同样具有补偿性质；

二是对作为第三领域保险，尤其是健康保险、意外伤害保险的性质和法律适用进行重新界定，并对目前《保险法》的某些规定作出适当的修订或调整。

三是《保险法》应对财产保险业务因超额或重复投保产生的争议提出明确的处理方式，退一步说，必须有与《保险法》相配套的司法解释来作出明确的说明。鉴于保险人可能为收取额外的保费而接受超额投保和被保险人试图在可能的损失中获取超额利益这两种情形，保险法应分别予以处置。我国的民事责任的赔偿数额是有一定限制的，称之为补偿性赔偿最为贴切，这种赔偿常常由于低成本而不能有效的防范道德。作为保险合同的当事人保险人相对于投保人始终处于强势地位，为公平起见，对保险人和投保人的不道德行为应采取不同的处理方式。其一是若有证据表明是被保险人故意超额投保，保险法可以明确按目前的超额投保解决。其二是若有证据表明是保险人为多收保费而故意接受超额投保，保险法应对其行为予以惩罚性赔偿，这样既补偿了受害人的损失，同时它还对保险人故意的不道德行为进行了制裁，其目的在于遏止侵权行为的蔓延或因低成本而再犯。

随着我国保险法制化建设的进一步推进，藉此再次修改《保险法》之际，修正有关缺陷条款、对现行保险法关于损失补偿原则的条款予以明确和规范迫在眉睫。作为补充，现行保险法应适当增加对损失补偿原则的明确规定和说明，这也是减少保险纠纷产生的有效途径之一。2004年年底，中国保监会正式发出《关于对<保险法>修改征求意见的通知》，再次启动了保险法的修改工作，并开始征求多方意见，力求有利于维护保险双方当事人的利益协调，达到最大限度的公平，建设和谐社会。只有这样，我国的民族保险业才会逐步打下坚实的基础，我国保险市场才能真正健康发展。所以，我们要尽快建立起与国际惯例接轨的保险法律制度，熟悉国际游戏规划的运作，为在今后日益严峻的国际竞争中立于不败之地打下良好的基础，做大做强中国保险业。

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* 该文成文于2005年5月24日，发表于《中国保险报》（2006-6-16，论坛版），为保险法基本原则的系列稿件之一。