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工伤认定申请表(2)

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2020-06-22 09:35
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伤(亡)者姓名


性别


出生年月日

身份证号码


个人参保

电脑号

工作单位


单位参保

编 号

联系电话


单位经办人

职业、工种

或工作岗位


入单位时间


发生事故

地 点

发生事故

时 间


首次诊断

时 间


伤害部位或疾病名称

接触职业病

危害时间


接触职业病危害岗位


职业病名称

事故类别


单位地址

受伤害经过简述(可附页):

单位注册安全主任签名:

年 月 日

受伤害职工或亲属意见:

签字(压指模):

年 月 日

用人单位意见:

[page]

法定代表人签字:

(印章)

年 月 日

劳动和社会保障行政部门经办人审查资料情况和受理意见:

签字:

(印章)

年 月 日

领导意见:

签字:

(印章)

年 月 日

备注:
 

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