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职工工伤认定申请书范文

法律快车官方整理

2021-07-09 14:03

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　　职工工伤认定是劳动行政部门依据法律的授权对职工因事故伤害（或者患职业病）是否属于工伤或者视同工伤给予定性的行政确认行为。申请工伤认定的，可以由用人单位申请，也可以职工本人。接下来法律快车小编将为您介绍职工工伤认定申请书范文的法律知识。

　　一、职工工伤认定申请书范文

　　工伤认定申请书

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，籍贯，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：×××任××职务

　　联系电话：××××××

　　请求事项：

　　请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月被进入该公司，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　根据《工伤保险条例》第×条的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　二、工伤认定申请表应该如何填写

　　1．钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。

　　2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。

　　3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位（或工种）类别。

　　4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。

　　5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。

　　6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。

　　7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。

　　8．受伤害职工或亲属意见栏应写明是否同意申请工伤认定，以上所填内容是否真实。

　　9．用人单位意见栏，单位应签署是否同意申请工伤，所填情况是否属实，法定代表人签字并加盖单位公章。

　　三、企业职工工伤鉴定申请书怎么写

　　申请人：×××，性别×，××年××月×日出生，民族×，住×××市×××街，身份证号码：×××，是××公司职工。联系电话×××××。

　　被申请人：××公司，地址：×××××××。

　　法定代表人：××× 职务：

　　请求事项：请求依法认定申请人在×××(时间)受伤为工伤。

　　事实与理由：

　　申请人是×××公司职工，于××××年××月签订劳动合同(建立劳动关系)，在××岗位工作。在××年××月××日上班时间，在地点发生××工作事故，致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后，在××市××医院治疗，诊断为××，现已住院治疗××个月，花费医药费××元。

　　据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

　　此致

　　××县(市)劳动和社会保障局

　　附：相关证据材料

　　申请人(签字)：××

　　××××年××月×× 日

　　但是你要是要写的话可以直接到劳动局，劳动局有专项表格，有详细填写说明，可索取后详细填写。

　　相关知识：

　　工伤类型

　　1、按照《工伤保险条例》第十四条的规定，工伤主要有以下类型：

　　1.1在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的;这里，要理解和把握“事故”的本质是“意外的损失或灾祸”，有渐进性(比如慢性中毒、血吸虫感染等)和突发性(比如工架垮塌、高空坠物伤及等)两种，不可拘泥于突发性一种情况。

　　1.2工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

　　1.3在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

　　1.4患职业病的;

　　1.5因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的;

　　1.6在上下班途中，受到机动车事故伤害的;

　　1.7法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

　　2、《工伤保险条例》第十五条规定，职工有下列情形之一的，视同工伤：

　　2.1在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的;

　　2.2在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的;

　　2.3职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。

　　3、但是如果有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：

　　3.1因犯罪或者违反治安管理伤亡的;

　　3.2醉酒导致伤亡的;

　　3.3自残或者自杀的。

　　职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。如果您还有其他问题的，欢迎咨询法律快车律师。

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关联法条

《工伤认定办法》

《工伤保险条例》

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