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八种情况生育保险不报销

法律快车官方整理

2020-06-20 01:42

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天津市生育保险启动以来，已有5．3万人享受生育保险待遇，生育保险基金已支付1亿元。根据市民咨询的热点问题，市社保中心有关负责人对生育保险做了进一步解释：难产、分娩期并发症发生的费用等两类特殊情况属于生育保险基金列支范畴,但有八种情况生育保险不予支付。

三种形式分娩属于难产

“难产”是指女职工生育时采用产钳助产、胎头吸引术和剖腹产这三种形式分娩的，属于难产。难产发生的费用属于生育保险基金列支范畴。

五种分娩期并发症支付有标准

分娩期出现并发症者是指从分娩开始，到本次分娩结束期间出现下列情况：（1）子宫破裂；（2）羊水栓塞；（3）产后出血大于500毫升且需输血急救者；（4）会阴Ⅲ度及复杂裂伤缝合术的；（5）合并其他严重内科疾病的：①合并心脏病伴心功能不全；②合并急性肝炎或慢性肝炎活动期、急性脂肪肝；③合并高血压伴先兆子痫、子痫；④合并重度贫血（血红蛋白低于6g／dl）；⑤合并重度血小板减少（血小板计数小于5万／mm3）；⑥合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低；⑦合并肾脏疾病伴肾功能不全。其费用由生育保险基金按照项目付费的办法100％支付。其中因第(5)款发生的费用，由生育保险基金按照基本医疗保险确定的支付比例审核支付。

八种情况生育保险基金不支付

一是违反国家或天津市计划生育规定发生的医疗费用；二是因医疗事故发生的医疗费用；三是在非定点医疗机构发生的医疗费用；四是按照规定应当由职工个人负担的医疗费用；五是婴儿发生的各项费用；六是超过定额、限额标准之外的费用；七是不具备临床剖腹产手术特征，职工个人要求实施剖腹产术的，超出自然分娩定额标准的费用；八是实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的医疗费用。

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