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社会基本医疗保险应该怎么使用？

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2020-06-19 01:40

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申报医疗费用报销须知
参保人员本年度内发生的符合基本医疗保险统筹基金和大额医疗互助基金支付的医疗费用，由个人提交有关单据和材料，我中心负责在社保机构办理申报报销手续。
一、申报的范围
1.门(急)诊按规定由医疗保险支付的医疗费用；
2.急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用；
3.在定点的社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用。
二、申报所需材料
1.《北京市医疗保险手册》、医保专用处方、专用收据(注：急诊收据须有急诊章)
2.申报急诊抢救留观并收入院前7日内的医疗费用，须提供收入院证明(出院后及时申报)；
3.社区卫生服务中心(站)家庭病床治疗的医疗费用，须提供家庭病床治疗证明(治疗终结后及时申报)。

门(急)诊就医须知
一、就医须知
1.门(急)诊应在本人选择的定点医院就医，或医保定点的专科医院、中医医院就医；
2.急诊可到就近的北京市医保定点医院就医；
3.就医时出示《北京市医疗保险手册》；
4.使用医保专用处方，处方要有病情及诊断；
5.急诊使用的医保专用处方、急诊收据须加盖急诊章；
6.向医院要药品明细单或在处方上有药品划价明细；
7.到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；
8.年度内就诊的相关处方、收据及明细单要妥善保存。
二、报销标准
1.年度内门(急)诊医疗费用累计超过2000元(年度自付标准)以上的部分报销50%。门(急)诊医疗费用年度最高支付限额为2万元。
2.在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门(急)诊费用，按普通门诊对待。
住院就医须知
一、就医须知
1.门(急)诊应在本人选择的定点医院就医，或医保定点的专科医院、中医医院就医；
2.急症可到就近的北京市医保定点医院就医；但病情稳定后，应及时转回本人选定的定点医院；
3.就医时出示《北京市医疗保险手册》；
4.住院前，持医院住院通知单及医疗手册到社保中心开具足额缴费证明；
5.入院时，要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；
6.出院时，患者自付(费)医疗费用直接与就医医院结算。
7.转院时，须经就医的二、三级定点医院具有副高级职称以上医生提出建议，由医院医保办公室核准。社区卫生服务中心可向建立双向转诊关系的上级医院转诊。
二、报销标准
1.自然年度内第一次住院的起付标准为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；
2.由医疗保险支付的医疗费用，采取分段计算、累加支付的办法；自然年度内住院报销：统筹基金最高支付限额7万元，大额互助基金最高支付限额10万元。（具体报销比例见表）

支付比例(%) 医院级别
支付项目一级二级三级
统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付
起付标准—30000 90 10 87 13 85 15
30000以上—40000 95 5 92 8 90 10
40000以上—封顶线 97 3 97 3 95 5

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3.在定点医院抢救留观并收入院前七日的医疗费用与住院费用累计结算；
4.普通疾病的住院费用结算周期为90天，超过90天计下一个起付线视为第二次住院。精神病的住院周期为360天。
特殊病就医须知
一、特殊病的范围
1.患恶性肿瘤需要在门诊进行放射治疗和化疗的。
2.在门诊进行肾透析的。
3.肾移植后服抗排异药在门诊治疗的。
二、特殊病相关规定
1.可在个人选择就医的1-5家定点医院中选定一家，也可在定点中医医院、定点专科医院或血液透析指定医院中认定一家；
2.患者提出特殊病需门诊治疗的申请，由本人填写《医疗保险特殊病种申报审批单》；就诊医院在《审批单》上加盖公章。我中心负责上报审批。
3.医保中心批准之日起360天为一个结算周期。
4.特殊病须在本人选定的或医保批准的特殊病定点医院就医。
三、报销办法
1.患者在特殊病定点医院进行特殊病的门诊就医时，结算周期内按住院报销规定支付门诊医疗费用。
2.患者在特殊病门诊治疗结算周期内，在特殊病定点医院住院治疗的，基本医疗保险统筹基金支付的起付标准只计算一次。
3.患者未在特殊病定点医院住院治疗的(中途转院除外)，基本医疗保险统筹基金按普通住院起付标准支付。
4.患者自付(费)医疗费用直接与就医医院结算。
注意事项
一、基本医疗保险不予支付的医疗费用
1.在非北京市定点医疗机构就诊的；
2.在非本人定点医疗机构就诊的(急诊除外)；
3.在非定点零售药店购药的；
4.因交通事故、医疗事故或者其他责任事故造成伤害的；
5.因本人吸毒、打架斗殴或者因其他违法行为造成伤害的；
6.因自杀、自残、酗酒等原因进行治疗的；
7.在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区治疗的；
8.按国家和本市规定应当由个人自付的。
二、门诊开药量
急性病不得超过3日量；慢性病不超过7日量；行动不便的可开2周量。
三、药店购药
1.必须在北京市定点药店购药；
2.要由就医的定点医院在处方上盖“外购章”。