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上海市医疗保险局关于印发《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》的通知

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2020-06-11 17:25

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各有关单位：

　　现将《上海市城镇职工基本医疗保险结算办法》印发给你们，请认真遵照执行。

　　二○○○年十一月十五日

　　上海市城镇职工基本医疗保险结算办法

　　为加强本市城镇职工医疗保险基金的支出管理，根据《上海市城镇职工基本医疗保险办法》，制定本办法。

　　一、基本医疗保险费用结算的管理

　　本市城镇职工基本医疗保险的费用结算工作，由市医疗保险局（以下简称市医保局）统一管理。

　　（一）区县医疗保险办公室（以下简称区县医保办）负责基本医疗保险费用结算的初审；市医保局负责基本医疗保险费用结算的终审；市医疗保险事务管理中心（以下简称市医保中心），根据市医保局的审核决定，负责基本医疗保险费用的拨付。

　　（二）职工在本市定点医疗机构和定点零售药店所发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向其所在的区县医保办申请结算。

　　（三）职工在外省市医疗机构就医或在本市因院前急救等原因发生的，符合基本医疗保险规定的医疗费用，由职工持有关资料向区县医保办申请结算。

　　二、定点医疗机构和定点零售药店结算

　　（一）门诊急诊医疗费用结算

　　1．职工的门诊急诊医疗费用，属于个人医疗帐户支付的，由定点医疗机构从职工的个人医疗帐户中划扣；个人医疗帐户不足支付部分，由职工个人自负，自负部分予以计入门诊急诊自负费用段；超出门诊急诊自负费用段的医疗费用中，属于地方附加医疗保险基金（以下简称附加基金）支付的医疗费用予以记帐，其余部分由个人自负。记帐以及从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算，其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。

　　2．职工按基本医疗保险有关规定在定点零售药店发生的药品费用，应由个人医疗帐户支付的，由定点零售药店从职工的个人医疗帐户中划扣，向所在地的区县医保办申请结算。

　　（二）门诊大病和家庭病床医疗费用结算

　　1．职工的门诊大病和家庭病床医疗费用，属于基本医疗保险统筹基金（以下简称统筹基金）和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的费用，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算；其余医疗费用由定点医疗机构向职工收取。

　　2．家庭病床医疗，建床不足6个月的，撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用；建床6个月以上的，每满6个月或撤床时由定点医疗机构申请结算医疗费用。

　　3．职工进行家庭病床医疗，定点医疗机构可以根据其病情适当收取预交费。具体标准由市卫生局、市医保局另行制订。

　　（三）住院或急诊观察室留院观察医疗费用结算

　　1．职工的住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用，属于统筹基金和附加基金支付的，由定点医疗机构予以记帐；属于个人医疗帐户支付的，从其个人医疗帐户历年结余资金中划扣。记帐和从个人医疗帐户中划扣的医疗费用，由定点医疗机构向所在地的区县医保办申请结算；其余医疗费用，由定点医疗机构向职工收取。

　　2．职工住院或急诊观察室留院观察医疗，定点医疗机构可根据其病情适当收取预交费。具体标准由市卫生局、市医保局另行制订。

　　3．在同一医疗保险年度内，统筹基金的起付标准和最高支付限额累计计算。同一医疗保险年度内多次住院或急诊观察室留院观察医疗，若第一次住院或急诊观察室留院观察发生的医疗费用低于起付标准的，则在以后住院或急诊观察室留院观察医疗时收取起付标准不足部分医疗费用。职工住院期间发生转院的，若在转出定点医疗机构发生的医疗费用低于起付标准的，则由转入定点医疗机构收取起付标准不足部分医疗费用。

　　4．跨越医疗保险年度的住院或急诊观察室留院观察医疗费用，按结算时的医疗保险年度的费用结算。

　　5．职工在一所定点医疗机构住院不足6个月的，出院时结算医疗费用；住院6个月以上的，每满6个月或出院时结算医疗费用。

　　6．职工因病情需要由急诊观察室留院观察直接转入住院医疗后，急诊观察室留院观察所发生的医疗费用并入住院费用，不单独结算。

　　7．职工因工伤、职业病住院就医所发生的医疗费用，定点医疗机构按基本医疗保险有关规定予以记帐，向所在地的区县医保办申请结算。统筹基金和附加基金支付以外的其他费用，向职工收取，不得划扣个人医疗帐户资金。

　　（四）其他

　　1．本市离休干部、老红军、二等乙级以上革命伤残军人，到定点医疗机构就医，符合基本医疗保险规定的医疗费用，全部由定点医疗机构记帐后向所在地的区县医保办申请结算。

　　2．职工因甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，全部由定点医疗机构记帐后向所在地的区县医保办申请结算。

　　3．市医保局规定职工须自费的部分药品、医疗材料等费用以及不符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构和定点零售药店向职工收取。职工自费的这部分费用不得计入门诊急诊自负费用段。

　　（五）汇总与申报

　　1．定点医疗机构和定点零售药店应按月汇总医疗保险费用，向所在地的区县医保办申请结算。

　　2．定点医疗机构和定点零售药店根据职工医疗保险凭证、医疗项目、出院帐单或门诊急诊医药费用等资料，填写费用结算表和支付凭证。计算机数据库数据、报表数据和支付凭证数据三者必须一致。报表和支付凭证具体填写方法见附件。

　　3．定点医疗机构和定点零售药店在每月的1日至10日内，向所在地的区县医保办申请结算。

　　4．参保职工中享受市级保健待遇的人员，在市卫生局指定的干部门诊或病房发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，由定点医疗机构填写相应的报表和支付凭证，直接向市医保局申请结算，同时报送市干部保健管理部门。

　　（六）结算审核

　　1．区县医保办在收到定点医疗机构和定点零售药店提交的结算报表后的10个工作日内，按照基本医疗保险的有关规定进行审核并作出初审决定。

　　2．区县医保办可以根据有关规定要求定点医疗机构和定点零售药店提供病历、处方、费用清单等有关资料。经审核准予支付的，区县医保办在定点医疗机构和定点零售药店报来的“支付凭证”上的“区县医保办审核意见”栏签字、盖章，报市医保局进行终审；经审核不予支付的，区县医保办提出初步处理意见，报市医保局进行终审。

　　3．区县医保办在初审结束后，对结算费用进行汇总，填写定点医疗机构和定点零售药店结算区县汇总表，报送市医保局。

　　4．市医保局在收到区县医保办的初审决定之日起10个工作日内，根据基本医疗保险有关规定进行审核，作出准予支付、暂缓支付或者不予支付的审核决定。

　　5．准予支付的，市医保局在“支付凭证”上的“市医保局审定意见”栏签字、盖章，通知市医保中心予以支付。

　　6．暂缓支付的，市医保局在决定暂缓支付之日起90日内作出准予支付或者不予支付的最终决定。

　　7．不予支付的，市医保局通过区县医保办将决定通知有关定点医疗机构或定点零售药店。不予支付的费用由有关定点医疗机构或定点零售药店自行负担。

　　（七）医疗保险费用的拨付

　　经市医保局审核准予支付的定点医疗机构和定点零售药店申报的医疗费用，市医保中心在核准之日起7个工作日内予以拨付。

　　三、零星报销

　　（一）申报

　　1．职工在外省市医疗机构就医，在本市因院前急救、医疗保险凭证报损或者报失期间急诊等原因，所发生的属于基本医疗保险基金和附加基金支付的医疗费用，先由职工个人垫付，然后由职工本人凭其医疗保险凭证以及身份证、门诊急诊病历（或复印件）、出院小结、医疗费用专用收据等有关资料，到邻近的区县医保办报销。如果委托他人办理报销事宜，被委托人在出具上述资料的同时，还必须出具被委托人的身份证。

　　2．职工零星报销应在就医医疗机构开具收据之日起的3个月内申请。零星报销的医疗费用按费用结算时所在医保年度的医疗费用处理。

　　3．市医保局另行规定的有关人员的医疗费用，直接到市医保局申请零星报销。

　　（二）审核与支付

　　1．区县医保办在收到职工提交的零星报销的有关资料后，按照基本医疗保险的有关规定进行审核，对应由统筹基金、个人医疗帐户资金和附加基金支付的费用，向职工支付现金，并分别立帐；同时对应计入由门诊急诊自负费用段的费用予以计入；在审核中有疑问的，可将申报资料退回职工，并说明理由，或者报请市医保局进行审核。

　　2．区县医保办按月汇总零星报销费用，根据有关资料填写零星报销结算报表和支付凭证，报送市医保局。由市医保局按有关规定审核后予以支付。

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