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上海市-上海市公费医疗、劳保医疗报销范围

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2020-06-11 18:12

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1、职工因疾病、生育（含计划生育）、工伤、职业病等事由在国家、集体医疗机构所发生的费用：

（1）职工在指定或挂钩的医疗机构（含单位内部设立的医疗机构）门急诊就医或住院治疗的医疗费用。

（2）职工因急症在就近医疗机构就诊的医疗费用。

（3）职工因急诊按规定已办妥转诊或批准手续后在就近医疗机构住院的医疗费用。

（4）经指定或挂钩的医疗机构办理市内转诊后在有效转诊期内就医或住院的医疗费用。

（5）职工赴外地出差、探亲期间，在当地国家、集体医疗机构（乡卫生院以上的医疗机构）就诊的医疗费用。

（ 6）职工因长期在外地工作或定居外地期间，在指定的当地国家、集体医疗机构（乡卫生院以上的医疗机构）就诊的医疗费用。

2、报销范围不包括因下列事由所发生的费用

（ 1）因打架斗殴、酗酒、吸毒、交通肇事等造成职工伤害所发生的全部医疗费用（包括各种鉴定费、验伤费等费用）。

（2）医疗事故（指经卫生行政部门确定的）发生以后的一切医疗费用。

（ 3）未经市卫生局批准的或无收费标准的各种项目的费用。

（4）专门进行科学研究和临床验证的医疗费用。

（5）职工经医疗机构住院治疗后通知出院而不出院，或医疗机构故意留滞病人，其继续住院（包括监护室）所发生的医疗费用。

（6）职工因下列各种美容整形、矫形和健美需要施行各种手术及治疗处置等发生的费用（工伤患者除外）：

a.各种美容、健美治疗，如治疗重睑（开双眼皮）、雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑痣、痤疮疤痕、白发、植发、多毛症、减肥、隆鼻、隆乳、穿耳洞、牙漂白、面膜、美容、健身按摩等费用。

b.矫形治疗，如腋臭、口吃、斜视、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿、局部义齿）、种植牙、口腔整畸、装义眼、验光配眼镜、近视矫正、打鼾手术（呼吸窘迫症除外）、矮身材、平足等治疗费用（小儿麻痹症、先天性斜颈、唇腭裂除外）。

报销项目和费用标准

报销项目和费用标准指符合报销范围，而发生的检查、治疗、医疗药品、住院、家庭病床、医疗器具和用品等项目和费用标准，但不包括职工的挂号费（包括专科、专家门诊挂号费）、出诊费、就诊路费、急救车费、尸体冷藏费、各种商业性保险费等费用。

1、检查项目和费用标准

（ 1）检查项目为职工符合就医规定所发生的检查费、检验费、化验费（包括试剂）等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。

（2）经医疗机构确定进行核磁共振（MRI）、CT等费用较昂贵的检查项目，公费医疗职工在检查前须报市医疗保险局或有关的区、县医疗保险办公室核准；劳保医疗职工在检查前需由其所在单位核准；急诊病人可先检查后补批。

（ 3）检查项目不包括各种咨询费，指脉仪、经络诊断仪、微循环检查仪等健康预测费，染色体检查费（因第一胎胎儿异常及习惯性流产、遗传性疾病除外），各种体格检查费（国家规定的劳动保护健康检查及炊事员、教养员、保育员除外）。

2、治疗项目和费用标准

（1）治疗项目为职工符合就医规定所发生的治疗费、诊疗费、材料费、手术费、注射费、补液费等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。

（2）治疗项目不包括生命信息治疗费、优质优价费以及其他各种健身、美容、保健性质的治疗费用。

3、医疗药品范围和费用标准

（1）职工在医疗机构治疗的各种医疗药品范围，应按《上海市公费医疗、劳保医疗人员药品报销范围》和增删规定，以及市卫生局有关医疗机构自制制剂的使用规定执行。有关药品的费用标准应根据物价部门审定的零售价格为准；医疗机构的自制制剂的费用标准，按目前卫生局规定的收费价格为准。

（2）医疗药品范围不包括未按有关部门的规定核定收费价格的各种自制制剂以及职工自行购买的药品。

（ 3）医疗药品范围不包括中药饮片中的人参（包括参须、条、片）鹿茸、猴枣、狗宝、海马、海龙、玛瑙以及各种可以药用的动物脏器（鸡内金除外）、胎、鞭、尾、筋、骨、睛等一类药品（危重病人抢救期内或治疗公伤和工伤人员除外）的费用。

（ 4）医疗药品范围和费用不包括单方使用中药饮片中的三七、阿胶、阿胶珠、鹿角胶、龟角胶、龟鹿二仙胶、龟板胶、鳖甲胶、马宝、珊瑚、玳瑁、冬虫夏草、藏红花、羚羊、犀角、牛黄、麝香等二类药品的费用。

4、住院项目和费用标准

（1）住院项目为职工住院治疗（包括监护室）所发生的床位费、观察费、护理费、住院会诊费等，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。

（ 2）住院项目不包括各种住院伙食费、电话费、电炉费、电视费、电冰箱费、住院陪客费、护工费、特别营养费、点名手术费等。

（3）特殊需要的费用标准：

a.一名职工占用二个以上床位或包单间病房或住家庭式产房，其床位费用标准以一个普通床位的费用为准。

b.非因病情需要住进监护病房或特需病房，其费用标准以一年普通床位的费用为准。

c.职工住进超标准病房，其费用标准以一个普通床位的费用为准。

d.住院护理超过规定的护理级别，其费用标准以规定的护理级别费用为准。

5、家庭病床项目和费用标准

（1）家庭病床项目为医疗机构所设立的治疗型家庭病床的查床费、家庭病床上门服务费、检查费、化验费、治疗费、药品费以及产后访视费，其费用标准应以市卫生局规定的有关收费标准为准。

（2）家庭病床项目的费用中不包括康复型床位、保健型床位的查床费、上门服务费以及各种检查费、化验费、治疗费等费用。

6、医疗器具、用品范围和费用标准

（1）医疗器具、用品范围为职工在医疗机构治疗所必需的医疗器具和用品（包括经市卫生局批准使用的一次性器具），其费用标准按市卫生局核定的收费标准为准。

（2）因病情需要，经医疗机构出具证明，安装和使用进口心脏起博器、进口人工器官、进口导管等进口器材的费用，其费用标准按不超过国产同类同型产品最高价格为准。

（ 3）医疗器具和用品不包括（工伤及职业病患者除外）：

a.各种矫形、健美器具，例如矫形鞋、畸形垫、假肢、拐杖、轮椅、义眼、助力器、助听器、健脑器、各种健身器、腰托、平足托、胃托、肾托、阴囊托、疝气带、护膝带、钢背心、钢围腰、钢头颈、按摩器、药枕、药垫等。

b.医疗机构门急诊、观察室、病房使用的未经市卫生局规定的一次性用品，如一次性尿布、卫生纸、毛巾、草席、枕头套、被套等。

c.文艺体育运动的防护用品、劳动保护用品、生活用品、保健用品、磁疗用品。

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