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江西省-九江市职工医疗社会保险医药费开支管理试行办法

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2020-06-12 16:37

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第一章总则

第一条根据《九江市职工医疗社会保险暂行规定》，为加强职工医疗社会保险医药费开支的管理，特制订本试行办法。

第二条职工医疗社会保险医药费开支范围遵循保障基本医疗的原则。

第二章开支范围

第三条医疗保险对象在定点医疗单位就诊的，符合规定的药品费（执行《九江市职工医疗社会保险药品报销范围》）、检查费、化验费、放射费、材料费、治疗费、接生费（有准生证的）、住院床位（包括观察床）费、病室综合处置费等。

第四条因急症不能到定点医院就诊、在就近公立医院就诊的医药费（限本次急诊）。

第五条因公外出或准假探亲期间临时患病，在当地就近的医疗单位（城市在县区以上，农村在乡镇以上公立医院单位）就诊的医疗费。

第六条因手术或危重病住院后恢复期，必须进行短期疗养或康复医疗的，由县及县以上的原治疗单位提出建议并附病情摘要，经所在单位和定点医疗单位同意，当地医疗保险机构批准的医药费（不含床位费）。

老红军在非手术或非危重病恢复期进行疗养或康复医疗，经定点医疗单位建议，所在单位同意，当地医疗保险机构批准的药品费。

第七条经医疗保险机构审核同意并经定点医院医师处方在定点药店购买的药品费。

第八条批准转诊院的医药费（床位费报销不得超过同类人员在市内住院的最高标准。）

第九条计划生育手术的医药费和手术后遗症的治疗费用（后遗症需经县以上计划生育技术鉴定小组鉴定）。

第十条行政、事业单位职工因公负伤、致残的医药费。

第十一条用于抢救病危患者及经当地医疗保险机构批准的治疗公伤所必须的贵重药品（含血液制品）费用。

第十二条符合住院条件，但因特殊情况无法收治的晚期癌症、中风瘫痪、骨折牵引等患者，经当地医疗保险机构批准，由定点医院承办的家庭病床的检查、治疗、药品费。

第十三条确因病情需要，经当地医疗保险机构批准，进行人体器官、组织移植的费用。

第十四条确因病情需要，经当地医疗保险机构批准安装的人工器官（如人工心脏瓣膜、人工喉、人工关节、人工晶体等），心脏起搏器所需的医疗费用。

第三章不予开支费用

第十五条各种不属于医疗保险经费支付的自费药品、异型包装药品以及药用食品、日用化学制品和化妆品、未经批准的外购药品等。

第十六条挂号费、出诊（含家庭病床巡诊）费、伙食费、特别营养费、住院陪护费（含陪客所有的床位费）、特级（特别）护理费、新生婴儿所有一切费用（含保温箱费）、产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、损坏公物赔偿费、医疗单据费（记帐单费、病历费等）、押瓶费、中药煎药费（住院除外）、药引子费、中药加工费、电炉费、电话费、电视费、电冰箱费、取暖费、空调费等。

第十七条就医路费、急救车费、会诊费、会诊交通费、点名和预约手术（检查、治疗）费的浮动价。

第十八条医疗咨询费、医疗保险费（指医疗期间加价的保险费）、优质优价费（指医院开设的特诊及优质优价病房）、优先价价费、特约上门服务、代请专家诊治费、气功诊疗费、食疗费、体疗费不育证和性功能检查治疗费、避孕药品用具等一切费用。

第十九条未经医疗保险机构批准组织的各种体格检查、各类保健、预防服药、接种的费用。

中风预测、健康预测等费用。

司法医疗鉴定费、劳动医疗鉴定费。

第二十条各种整容、美容、矫形、生理缺陷、健美的手术、治疗、药品等费用以及个人使用矫形、健美器具的一切费用。如治雀斑、粉刺、面部色素沉着、黑斑、痦痣、鞍鼻、兔唇、对眼、斜眼；近视眼矫正术、重睑成形术、打耳眼、平疣、面膜、美容性洁齿、染发、治疗白发、口吃、腋臭、“O”形腿、“X”形腿、先天性斜颈、六指、正畸等、矫形；镶牙、配眼镜、装假眼、假肢、矫形鞋、畸形鞋垫、钢背心、钢围腰、钢头颈、拐杖等。

第二十一条各种自用的按摩、理疗器具及自用的磁疗用品费用。如磁疗胸罩、磁疗背心、磁疗褥、磁疗鞋、磁疗项链、降压手表等。

第二十二条凡病人自用的诊治材料和器具费用。如：注射器、体温表、药枕、助听器、健脑器、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、疝气带、护膝带等。

第二十三条住院病人自院方开出出院通知单后的一切住院费用。

第二十四条未经定点医疗介绍和当地医疗保险批准自行到非定点医院就医、自去疗养、康复的医药费。

第二十五条由于打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、医疗事故等造成伤残所发生的一切费用。

第二十六条出国以及到港、澳、台地区（含公派人员）探亲、开会、洽谈、考察、讲学期间所发生的医药费。

第二十七条用于科研、临床验证的各种检查治疗及药品的一切费用。

第二十八条各类会议所提供医疗服务的医药费（应在会议经费中开支）。

第二十九条参加医疗保险的用人单位自备（买）的常用药品以及用于环境卫生、防暑降温、预防保健的药品费（应由单位自行开支）。

第三十条未按规定交纳医疗保险费的停薪留职人员、停薪留职期间医药费及在此期间造成伤残、后遗症的医药费。

第三十条在社会医疗机构（各类专家、专科、专病门诊部、分院、诊所、诊疗中心）就诊的一切费用。

第三十二条跨年度一个季度内未报销的医疗费，《职工医疗社会保险手册》、《医疗保险病历处方本》遗失期间，所发生的医疗费。